STROKE

LANDASAN TEORI

STROKE

1.      Definisi

-    Stroke adalah gangguan dalam sirkulasi intraserebral yang berkaitan dengan sirkulasi intraserebral yang berkaitan vascular insufficiensi, trombosis, emboli tau perdarahan.

-    Stroke non hemoragik adalah stroke yang terjadi sebab akibat abstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi cerebral.

2.      Etiologi

1.   Trombosis serebral

-          Arterosklerosis serebral dalam arteri intracranial dan ekstrakranial

-          Keadaan yang berkaitan denga perdarahan intraserebral

-          Artentis yang disebabkan oleh penyakit kologen atau arteritis bakteri

-          Trobosis vena serebral

2.   Embolisme serebral

-          Kerusakan katub karena penyakit jantung reumatik

-          Infark miokard

-          Fibrilasi arteri

-          Endokarditis

3.   Iskemia serebral

Konstriksi arteroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak

3.      Manifestasi Klinis

a.       Kehilangan motorik

-    Hemiplegia (paralisis pada satu sisi) karena lesi pada sisi otak.

-    Hemeparesis ( kelemahan salah satu sisi tubuh).

b.      Kehilangan komunikasi

Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:

-    Disartrika (kesulitan bicara) disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

-    Disfasia atau afasia (kehilangan bicara)

-    Apraksia (ketidak mampuan untuk  melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)

Manifestasi klinis dari pada stroke adalah:

-    Perubahan mendadak status mental

-    Vertigo, mual, muntah, dan nyeri kepala.

-    Gangguan penglihatan.

4.      Anantomi Fisiologi

Meskipun susunan saraf merupakan satu kesatuan jaringan komunikasi, susunan saraf umumnya dibagi berdasarkan anatominya menjadi susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi. Susunan saraf pusat terdiri atas otak dan medulla spinalis,yang dikelilingi dan dilindungi oleh tengkorak dan kolumna vertebralis dari tulang otak adalah pusat pengendali dari susunan saraf. Sel-sel daraf dalam otak, setelah menampung pesan-pesan, berespon terhadapnya kebanyakan pesan berjalan melalui medulla spinalis susunan saraf juga mengatur gerakan vonlunter dan involunter tubuh. Susunan saraf menyebabkan otot berkontraksi dan relaksasi! Susunan saraf melakukan proses ini karena adanya milyaran sel saraf di tubuh. Sel saraf itu mengirim sinyal ke sel lain dan ke otot.

Susunan saraf pusat.

 Otak adalah pusat pengendali tubuh kemampuan massa jaringan mirip spons seberat setengah kilo untuk menerima, menyimpan dan meneruskan informasi sangat menakjubkan otak dan medulla spinalis terdiri atas benyak bagian, masing-masing dengan perannay sendiri, karena otak dan medulla spinalis sangat vital maka organ ini memiliki beberapa pembungkus pelindung. Pelindung paling luar adalah tulang tengkorak mengelilingi dan melingdungi otak, vertebra melindungi medulla spinalis, di bawah membrane vertabra terdapat 3 membran pembungkus, dura meter, araknoid, dan piameter. Ini merupakan bantalan bagi otak medulla spinalis.

Serebrum

Bagian otak paling besar dan atas, yang mengatur pikiran dan gerakan-gerakan kita  adalah serebrum bertanggung jawab atas berkembangnya integensi manusia. Daerah tertentu menerima pesan tentang apa yang bisa dilihat, dengar dan mencium, atau bagaimana kita bergerak. Bagian lain mengendalikan kemampuan berpikir, menulis, berbicara dan mengungkapkan emosi.

Serebrum dibelah dua dari depan ke belakang kedua belahan serebrum ini mengendalikan belahan berlawanan dari tubuh. Belahan kanan mengendalikan sisi kiri dari tubuh, belahan kiri mengendalikan sisi kanan dari tubuh.

Lapisan paling luar serebrum disebut korteks serebri. Kira-kira 8/4 dari seluruh badan sel saraf dari susunan saraf disini. Didalam serabrum terdapat thalamus dan hipotalamus. Talamaus adalah bagain otak yang menilai rangsangan sensorik ke korteks serebri. Hipotalamus adalah bagian otak yang mengatur kebutuhan dasar tubuh seperti pencernaan,dan penglepasan hormone.

Serebrum

Bagian otak yang mengoordinasi otot yang digerakkan, seperti berlari dan berjalan, serebelum berada dibawah serebrum, serebrum yang mengatur gerak otot menurut kehendak

Batang otak

Struktur yang menghubungkan serebrum dengan medulla spinalis. Medulla oblongata mengatur beberapa fungsi penting seperti bernapas, tekanan darah, denyut jantung, fan menelan. Pons berada antara serebrum dan serebrum dan belahan otak kanan dan otak kiri. Pons mengatur gerak bola mata dan pernapasan, otak tengah kelompak saraf yang mengendalikan gerak involunter seperti ukaran pupil dan gerak mata.

Medulla spinalis

Medulla spinalis terbentang dari medulla oblongata sampai sedikit di bawah rusukserat saraf dalam medulla menuju ke semua bagian tubuh menghubungkan semua saraf dalam tubuh dengan susunan saraf pusat.

5.      Penatalaksaan

Penatalaksaan medis

1.      Non-pembedahan

-    Terapi anti koagulan kontraindikasi pemberian obat antikoagulasi pada klein dengan riwayat ulkus

-    Phenitonin dapat digunakan untuk mencegah kejang

-    Enteris-coarted, misalnya aspirin untuk menghancurkan trombotik

-    Epsilon-Amicar menstabilkan bekuan atau aneurisma

-    Calcium thannel bloker : mengatasi vasospasma pembuluh darah

2.      Pembedahan

-    Carotid endarerektom mengangkat plak arterosklerosis

-    Superior temporal arteri-middle serebral arteri anastomosis dengan melalui daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah pada daerah yang dipengaruhi.

6.   Komplikasi

-   Hipoksia serebral

-   Aliran darah serebral

-   Embolisme serebral

7.   Pemeriksaan Penunjang

-    Sken temografi            :  Membantu diagnosa dan membedakan dengan perdarahan terutama pada fase akut.

-    Angiografi serebral     : Untuk mendapatkan gambaran jelas tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan tadak jelas.

-    Pemeriksaan lain         :  Darah rutin.

Doppler, EKG, dll.

                                      

Patofiologi Dan Penyimpangan KDM

Hipertensi, rokok, alcohol, abesistas, kolesterol

Mobilitas terganggu

Gangguan mobilitas fisk

Gangguna aliran darah ke otak

Fungsi otak terganggu

Gangguan motorik

Transmisi impuls terganggu

Kelemahan otot progresif

Kerusakan pada area frontal

Gangguan Nervous saraf VII

Aposia global

Gangguan komunikasi verbal

Peningkatan tekanan darah sistemik

Peningkatan tekanan intrakranial

nyeri

Ketidakmampuan pergerekan

ADL dibantu

Deficit perawatan diri

Penimbunan plak pada pembulu darah arteri otak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T. D DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSARAFAN “STROKE HEMORAGIK”

I.    Pengkajian

A. Identitas klien

Nama                      :  

Umur                      :  

Jenis kelamin          :  

Pendidikan             :  -

Pekerjaan                :  

Suku/Bangsa           :  

Agama                    :  

Status Pernikahan   :  

Alamat                    :  

Tgl MRS                 :  

Tgl pengkajian        : 

No. RM                  :  

Penanggung jawab

Nama                      :  

Alamat                    :  

Agama                    :  

Pekerjaan                :  

Hub. Dgn Klien      :  

B.     Data Biologis

1.      Keluhan Utama

Sakit kepala

2.      Riwayat Keluhan sekarang

Kelaurga mengatakan klien sakit kepala sejak 5 Hari sebelum tanggal pengkajian hari pada tanggal pengkajian kepala klein terbentur dengan bambu, klien sempat diperiksa di puskesmas dan di rawat selama 2 hari, nyeri yang diraskan bersifat akut kadang muncul kadang hilang, nyeri yang diraskan skala 8 nyeri berat. Dirasakan diseluruh bagian kepala, seperti ditusuk-tusuk. Saat dikaji ada klien kesulitan mengucapkan kata-kata, tidak mampu melakukan aktivitas sendiri.  

3.      Riwayat Kesehatan Lulu

Klien tidak pernah menderitan penyakit menural seperti AIDS, TBC, dan panyakit keturunan seperti DM, dll.

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang di derita oleh klien.

5.   Riwayat Alergi

Klien tidak ada alergi, baik alergi makanan maupun obat-obatan

6.   Riwayat Spiritual

Klien mengatakan rajin beribadah baik itu ke geraja maupun ibadah kolom. Serta percaya akan agama yang dianutnya.

7.   Riwayat Operasi

      Klien tidak pernah di operasi

8.  Riwayat Psikososial

Klien mengatakan. Hubungan klien dengan perawat, keluarga, klien lainnya baik. Klien menerima keadaan penyakitnya. Keluarga klien senantiasa mendampingi klien.

9.   Riwayat Spiritual

Klien beragama kristen protestan. Klien rajin mengikuti ibadah di geraja setiap hari minggu, kaum bapa, dan ibadah kolom.

C.     Pola Kebiasaa Sehari-hari

1.      Nutrisi dan Cairan

Sebelum sakit     : Makan : 3 x sehari, jenis : nasi, ikan, sayur

                              Napsu makan baik.

                              Minum : 7-8 gelas sehari, jenis : air putih. (± 1200 cc)

Saat sakit            : Makan : 3 x/hari, jenis bubur,

                              Nafsu makan kurang, porsi makan tidak dihabiskan ½, karena ada gangguan dalam mengunyah.

                              Minum : Klien minum 1-2 gelas/hari.

2.      Eliminasi

Sebelum sakit     :  BAB frewensi  1 x/hari konsistensi lembek, warna coklat

                              BAK frewensi 5-6 x/hari, warna kuning jernih

Saat sakit            :  BAB, belum pernah BAB

                              BAK frewensi 1-2 x.hari, warna kuning

3.      Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit     : Tidur malam : 6-7 jam/sehari

Saat sakit            : Malam 4-5 jam/hari, sering terbanggun karena nyeri kepala

                              Siang 1-2 jam/hari

4.      Personal hygiene

Sebelum sakit     :  Mandi 2x/hari, menggunakan sabun mandi,

                              Cuci rambut, sikat gigi

Saat sakit            : sejak sakit Klien belum pernah mandi, personal hygiene kurang, karena klien tidak bisa bergerak, tidak bisa melakukan ADL sendiri.

5.      Aktivitas dan olaraga

Sebelum sakit     :  Klien menjalakan tugas dan tanggung jawabnya dengan baik sebagai kepala keluarga.

Saat sakit            :  Semua kegiatan klien dibantu oleh keluarga karena tidak bisa melakukan ADL sendiri

6.      Ketergantungan

-    Alkohol            : Klien sering minum Alkohol, berhenti sejak 1 bulan sebelum                                                     tanggal pengkajian

-    Merokok          : Kien sering merokok, berhneti sejak 1 bulan sebelum tanggal                                                    pengkajan

D.    Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan Umum :  Tampak sakit sedang.

Kesadaran            :  Compos mentis,

2.      Pemeriksaan Tanda-tanda vital

-  TD                :  140/80 mmHg

-  Suhu Badan :  37 ⁰ C

-  Nadi             :  80 x/menit

-  Pernapasan   :  24 x/menit

E.   Pemeriksaan head to toe

1.   Kepala

-   Inspeksi   :  Distribusi merata,warna rambut hitam beruban, tekstur halus,bentuk kepala bulat, tidak alopesia.

-   Palpasi     :  Tidak ada massa/benjolan, kulit kepala bersih, rambut berminyak, ada odema, ada nyeri tekan, ekspresi wajah meringis saat ditekan

2.   Mata

-   Inspeksi   :  Penglihatan agak kabur, sklera tidak ikterus, kunjungtiva tidak anemis, pupil miosis.

-   Palpasi     :  Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler.

3.   Telinga

-   Inspeksi   :  Pendengaran baik, ada serumen, tidak ada lesi

-   Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan

4.   Hidung

-   Inspeksi   :  Penciuman baik, pernapasan cuping hidung tidak ada,  tidak ada sekret, distribusi rambut mereta, tidak ada polip, septum lurus

-   Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan.

5.   Mulut

-   Inspeksi   :  Mukosa kering, gigi kuninng, lidah kotor.

6.   Leher

-   Inspeksi   :  Tidak ada pembesaran vena jugularis

-   Palpasi     :  Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.

7.   Dada

      Paru-paru

-   Inspeksi   :  Pergerakan baik, simetris kiri dan kanan, ekspansi paru baik.

-   Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan.

-   Perkusi     :  Bunyi resonan

-   Auskultasi   :  Bunyi napas vaskuler

Jantung

-   Inspeksi   :  Ada iktus kordis.

-   Palpasi     :  Tidak ada cardiomegali

-   Perkusi     :  Bunyi pekak

-   Auskultasi   :  Bunyi S₁ dan S₂

8.   Abdomen

-   Inspeksi   :  Terlihat lemas, dan datar, tidak ada asites

-   Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa.

-   Perkusi     :  Terdapat bunyi timpani

-   Auskultasi   :  peristaltik usus ada, bisung usus ada

9.   Genetalia

-   Inpeksi     :  Tak ada kelainan, kebersihan baik

10. Anus

-   Inspeksi   :  Tidak ada kelainan,  tidak ada hemoroid.

11. Ekstremitas Atas

-   Inspeksi   :  Kanan pergerakanbaik kekuatan otot 4.                                

                        Kiri pergerakan terbatas. Tonus otot lemah, terpasang infus, kekuatan otot 2

-   Palpasi     :  Tidak ada odema.

12. Ekstremitas Bawah

-   Inpeksi     : Kanan pergerakan baik. kekuatan otot baik.

                        Kiri ROM terbatass, kekuatan otot 2, refleks patela tidak ada.

-   Palpasi     :  Tidak ada odema

13. Kulit

-   Inspeksi   :  Kulit sawo matang, keadaan kulit baik

-   Palpasi     :  tidak ada odema, turgor kulit baik

F.   Pemeriksaan Laboratorium

·      Tanggal 23-01 2008                  Normal

-          Cityscan :  Obastruksi serebral infarctian daerah serebelum dextra

Lab     : LED          90              <10-15 %

              HB            12,8           12-14, 13-16 g/dl

              Leukosit    11.600       5000-10.000 ul

              Trombosit  307.000     15.000-400.000 ul

              Glukosa     42              75-115

              Cholesterol 168           0-220  

G.  Therapy Medik

-    Sanmol 2 x 1

-    HCT 2 x 1 tablet

-    Captopril 3 x 1 500mg

-    Promadex

-    Inj. Citicaline 2 x 250 mgr

-    Inj. Piracetam 2 x 3 gr

Pengelompokan Data

DS :

-  Klien mengatakan bahwa klien tidak mampu melakukan ADL sendiri.

-  klien mengatakan bahwa klien sudah tidak dapat mengucapkan kata-kata dengan jelas

-  Klien mengeluh Nyeri kepala

- Klien mengeluh sering terbangun karena nyeri

- Klien mengeluh tidak bisa berjalan sendiri

- Keluarga klien mengatakan klien belum pernah mandi selama sakit

DO :

-    Penurunan kekuatan otot sebelah kiri

-    Reflex patella sebelah kiri tidak ada

-    ADL di bantu oleh keluarga

-    Klien tidak mampu mengucapkan kata-kata dengan jelas

-    ADL dibantu keluarga

-    Ekspresi wajah meringis saat bergreak

-    Telinga kotor

-    Gigi kuning

-    Badan Bau

ANALISA DATA

No	DATA	PENYEBAB	MASALAH
1	DS : -    Klien mengeluh nyeri kepala -    Klien mengeluh sering terbangun karena nyeri DO : -    Ekspresi wajah meringis saat digerakan	Ganggguan aliran darah ke otak Peningkatan tekanan darah sistemik Peningkatan tekanan intra kranial Nyeri	Nyeri
2.	DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien mampu melakukan ADL sendiri DO : -    Penurunan kekautan otot -    Refleks patella sebelah kiri tidak ada -    ADL dibantu keluarga	Ganggguan aliran darah ke otak Fungsi otak tergenggu Gangguan neuromotorik Kelemahan otot Kerusakan mobilitas fisik	Kerusakan mobolitas fisik
3.	DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah tidak bisa mengucapkan kata-kata dengan jelas sejak 2 hari lalu DO : -    Klien tidak mampu Mengucapkan kata-kata dengan jelas	Ganggguan aliran darah ke otak Fungsi otak tergenggu Gangguan nervous VII Kerusakan komunikasi verbal	Kerusakan komunikasi verbal
4.	DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien Belum pernah mandi selama sakit DO : -    Lidah Kotor -    Telinga kotor -    Badan Bau	Fungsi otak terganggu Gangguan neuromotorik Kelemahan otot Ketidakmampuan pergerakan Kurang perawatan diri	Defisit perawatan diri

Diagnosa keperawatan.

1.      Nyeri b.d adanya peningkatan tekanan intrakranial

2.      Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot

3.      Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan nervous saraf ke VII

4.      Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan pergerakan

No	Diagnosa keprawatan	Perencanaan keperawatan			Implementasi	Evaluasi
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Nyeri b.d adanya peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai dengan: DS : -      DO : -   Wajah meringis saat digerakan	Nyeri berkurang bahkan sampai hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari dengan criteria hasil : -       Ekspresi wajah rileks -       Edema hilang -       Tidak ada nyeri	1.   Kaji tingkat nyeri 2.   Ciptakan lingkungan yang terapeutik dan batas aktivitas 3.   Observasi tanda-tanda vital 4.   Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik	1.   Mengatahui tingkatan nyeri apakah tergolongan nyeri sedang, ringan, berat 2.   Membantu member rasa nyaman pada klien 3.   Mengatahui perkembangan klien 4.    Memberikan analgetik yaitu penghilangan rasa sakit	Jam : 10.30 1.      Mengkaji tingkat nyeri Jam: 11.00 2.  Menciptakan lingkungan yang terapeutik dan batas aktivitas Jam: 12.00 3.  Mengobservasi tanda-tanda      SB : 37 0 CC      N   : 80 x/mnt      R   : 28 x/mnt Jam: 13.00 4.  Memberikan obat pada klien Belaphen	Tanggal 26-11-09 Jam 14.00 S: -      O: -    Ekspresi wajah masih meringis A: -    Masalah belum teratasi P: -    Lanjutkan intervensi keperawatan
2.	Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot yang ditandai dengan : DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien mampu melakukan ADL sendiri DO : -    Penurunan kekautan otot -    Refleks patella sebelah kiri tidak ada	Mobilitas klien kembali normal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari dengan criteria hasil : -       ADL dilakukan sendir -       Klien mampu berjalan sendiri	1.   Kaji kemampuan fungsional 2.   Bantu mengembangkan keseibangan duduk dan berdiri 3.   Kolaborasi dengan ahli fisioterapi 4.   Kolaborasi dengan dokter.	1.   Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat membri informasi tentang pemulihan 2.    Membantu dalam melatih kembali saraf, meningkatkan respon motorik 3.   Program khusu dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti 4.   Menghilangankan spastisitas ekstremitas yang terganggu	Jam: 11.00 1.  Mengkaji  kemampuan fungsional dimana ekstremitas kiri sudah tidak berfungsi dengan baik Jam: 12.00 2.  Membantu  mengembangkan keseibangan duduk dan berdiri Jam: 13.00 3.   Konsultasi dengan ahli fisioterapi  Jam: 13.15 4.  Membarikan injeksi, dan pemberian obat captopril, dan neurosanbe	Jam: 14:00 S: -    Keluarga mengatakan klien belum bisa berjalan O: -    ADL di bantu A: -    Masalah belum teratasi P: -    Lanjutkan intervensi keperawatan.
3.	Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan nervous saraf ke VII DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah tidak bisa bicara dengan jelas sejak 2 hari lalu DO : -    Klien tidak mampu bicara dengan jelas	Setelah perawatan dilakukan selama 3 hari, klien mampu berkomunikasi dengan baik dengan criteria hasil : -  Klien mempu mengucapkan kata-kata secara perlahan-lahan	1.   Kaji tipe derajat disfungsi 2.   Mintalah klien mengucapkan kalimat, suara yang sederhana 3.   Hindari percakapatan yang cepat, berikan waktu klien untuk berespon 4.   Anjurkan orang terdekat mempertehankan usaha berkomunikasi	1.   Membantu menentukan derajat disfungsi, kerusakan yang terjadi 2.   Mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen bicara 3.   Mencegah timbulnya marah pada klien 4.   Mengurangi isolasi sosial	Jam: 11.00 1.  Mengkaji tipe derajat disfungis, klien bisa bicar hanya berkomunikasi secara nonverbal . 2. Meminta pada klien mengucapkan  kalimat, suara yang sederhana klien belum bisa mengucapkan  Jam: 10.30 3.  bicara dengan klien secara perlahan Jam : 12.00 4. Menganjurkan orang terdekat/keluarga mempertehankan usaha berkomunikasi	Jam: 20:00 S: -    Keluarga mengatakan klien belum bisa bicara O: -    ADL di bantu A: -    Masalah belum teratasi. P: -    Lanjutkan intervensi keperawatan.
4.	Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan pergerakan yang ditandai dengan : DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah tidak bisa bicara dengan jelas sejak 2 hari lalu DO : -    Klien tidak mampu bicara dengan jelas	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari personal hygiene klien baik dengan criteria hasil : -   Lidah bersih -   Telinga bersih -   Badan tidak bau	1.   Memandikan klien 2.   Oral hygiene 3.   Bersihkan telinga 4.   Bersihkan kuku	1.   Memberika kesegaran pada klien 2.   Memberikan kesegaran mulut pada klien 3.   Kebersihan telinga dari klein 4.   Memberikan rasa nyaman pada klien	Jam : 11.00 1.      Memandikan klien (mandi lap)	Jam : 14.00 S : - O : -   Klien tampak segar A : -   Masalah teratasi sebagian P : -   lanjutkan intervensi keperawatan

Catatan perkembangan

No.	Diagnosa keperawatan	Implementasi keperawatan	Evaluasi keperawatan
1.	Nyeri b.d adanya peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai dengan: DS : -      DO : -   Wajah meringis saat digerakan	Tanggal 27-11-09 Jam : 10.30 2.      Mengkaji tingkat nyeri skala nyeri 5 Jam: 11.00 2.  Menciptakan lingkungan yang terapeutik dan batas aktivitas Jam: 12.00 3.  Mengobservasi tanda-tanda      SB : 37 0 CC      N   : 80 x/mnt      R   : 28 x/mnt Jam: 13.30 4.  Memberikan obat pada klien Belaphen	Jam 14.00 S: -      O: -    Ekspresi wajah masih meringis -    Skala nyeri 5 A: -    Masalah belum teratasi P: -    Lanjutkan intervensi keperawatan
2.	Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot yang ditandai dengan : DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien mampu melakukan ADL sendiri DO : -    Penurunan kekautan otot -    Refleks patella sebelah kiri tidak ada	Jam: 11.00 1.  Mengkaji  kemampuan fungsional dimana ekstremitas kiri sudah tidak berfungsi dengan baik Jam: 11.20 2.  Membantu  mengembangkan keseibangan duduk dan berdiri Jam: 12.00 3.   Konsultasi dengan ahli fisioterapi  Jam: 13.15 4.  Membarikan injeksi, dan pemberian obat captopril, dan neurosanbe	Jam 14.00 S: -      O: -    Ekspresi wajah masih meringis A: -    Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi keperawatan
3.	Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan nervous saraf ke VII DS : -   Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah tidak bisa bicara dengan jelas sejak 2 hari lalu DO : -   Klien tidak mampu bicara dengan jelas	Tanggal 27-11-2009 Jam: 11.00 1.  Mengkaji tipe derajat disfungis, klien bisa bicar hanya berkomunikasi secara nonverbal . 2. Meminta pada klien mengucapkan  kalimat, suara yang sederhana klien belum bisa mengucapkan	Jam: 20:00 S: -    Keluarga mengatakan klien belum bisa bicara O: -    ADL di bantu A: -    Masalah belum teratasi. P: -   Lanjutkan intervensi keperawatan.
4.	Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan pergerakan yang ditandai dengan : DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah tidak bisa bicara dengan jelas sejak 2 hari lalu DO : -  Klien tidak mampu bicara dengan jelas	Tanggal 27-11-2009 Jam : 11.00 1. Memandikan klien (mandi lap)	Jam : 14.00 S : - O : -   Klien tampak segar A : -   Masalah teratasi P : -   lanjutkan intervensi keperawatan

1.	Nyeri b.d adanya peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai dengan: DS : -      DO : -   Wajah meringis saat digerakan	Tanggal 28-11-09 Jam : 10.30 3.      Mengkaji tingkat nyeri skala nyeri 5 Jam: 11.00 2.  Menciptakan lingkungan yang terapeutik dan batas aktivitas Jam: 12.00 3.  Mengobservasi tanda-tanda      SB : 37 0 CC      N   : 80 x/mnt      R   : 28 x/mnt Jam: 13.30 4.  Memberikan obat pada klien Belaphen	Jam 14.00 S: -      O: -    Ekspresi wajah masih meringis -    Skala nyeri 5 A: -    Masalah belum teratasi P: -    Lanjutkan intervensi keperawatan
2.	Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot yang ditandai dengan : DS : -  Keluarga klien mengatakan bahwa klien mampu melakukan ADL sendiri DO : -    Penurunan kekautan otot -    Refleks patella sebelah kiri tidak ada	Tanggal 28-11-2009 Jam: 11.30 1.  Mengkaji  kemampuan fungsional dimana ekstremitas kiri sudah tidak berfungsi dengan baik Jam: 11.20 2.  Membantu  mengembangkan keseibangan duduk dan berdiri Jam: 12.00 3.   Konsultasi dengan ahli fisioterapi  Jam: 13.15 4.  Membarikan injeksi, dan pemberian obat captopril, dan neurosanbe	Jam 14.00 S: -      O: -    Ekspresi wajah masih meringis A: -    Masalah belum teratasi P: -       Lanjutkan intervensi keperawatan
3.	Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan nervous saraf ke VII DS : -   Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah tidak bisa bicara dengan jelas sejak 2 hari lalu DO : -   Klien tidak mampu bicara dengan jelas	Tanggal 28-11-2009 Jam: 11.20 1.  Mengkaji tipe derajat disfungis, klien bisa bicar hanya berkomunikasi secara nonverbal . Jam: 10.30 2.  bicara dengan klien secara perlahan	Jam: 20:00 S: -    Keluarga mengatakan klien belum bisa bicara O: -    ADL di bantu A: -    Masalah belum teratasi. P: -   Lanjutkan intervensi keperawatan.