RABIES

PENDAHULUAN
Rabies adalah suatu penyakit infeksi akut pada susunan saraf pusat yang dapat menyerang semua jenis binatang berdarah panas dan manusia. Penyakit ini ditandai dengan disfungsi hebat susunan saraf pusat dan hampir selalu berakhir dengan kematian. Rabies merupakan salah satu penyakit menular tertua yang dikenal di Indonesia. Virus rabies termasuk dalam genus Lyssavirus dan famili Rhabdoviridae. Genus Lyssavirus sendiri terdiri dari 80 jenis virus dan virus rabies merupakan prototipe dari genus ini. (1,2,3,4)
Sejarah penemuan rabies bermula 2000 tahun SM ketika Aristoteles menemukan bahwa anjing dapat menularkan infeksi kepada anjing yang lain melalui gigitan. Ketika seorang anak laki-laki berumur 9 tahun digigit oleh seekor anjing rabies pada tahun 1885, Louis Pasteur mengobatinya dengan vaksin dari medulla spinalis anjing tersebut, menjadikannya orang pertama yang mendapatkan imunitas, karena anak tersebut tidak menderita rabies. (5)
ETIOLOGI
Berbagai jenis hewan dapat menularkan rabies ke manusia. Yang terbanyak adalah oleh hewan liar, khususnya musang, kelelawar, rubah, dan serigala. Anjing, kucing, hewan ternak, atau hewan berdarah panas dapat menularkan rabies kepada manusia. Manusia tertular rabies melalui gigitan hewan yang terinfeksi. (6,7,8)
Seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, virus rabies termasuk dalam famili rhabdovirus, bersifat neurotrop, yang besarnya 100 x 140 nanometer. Inti virus rabies terdiri dari asam nukleat RNA saja, yang bersifat genetik. Inti ini dikelilingi oleh ribonukleoprotein yang disebut capsid. Kombinasi inti dan kapsomer yang terdiri satuan molekul protein disebut nukleokapsid, di luarnya terdapat envelope yang pada permukaannya terdapat spikula (spikes). Nukleokapsid berbentuk kumparan heliks dari inti kompleks ribonukleoprotein yang dibentuk oleh gen virus rabies, berupa sebuah rantai tunggal RNA tak bersegmen, sebuah nukleoprotein, sebuah fosfoprotein, dan RNA dependen RNA polimerase. Envelope virus terdiri dari sebuah membran yang terbuat dari lipid host dan 2 jenis protein yaitu G dan M, lipid ini dapat dilarutkan dengan eter, sehingga virus rabies itu dengan mudah sekali diinaktivasi dengan lipid solvent. Envelope virus menentukan virulensi sedangkan RNA dan nukleokapsidnya sendiri tidak infectious. (1,4)
EPIDEMIOLOGI
Data mengenai rabies yang dapat dipercaya di berbagai daerah tidak merata, menyebabkan kesulitan untuk mengetahui pengaruhnya terhadap kesehatan manusia dan pada hewan. WHO kembali melakukan penghitungan jumlah kasus rabies pada tahun 2004 dan berdasarkan data ini, jumlah kematian di seluruh dunia akibat rabies mencapai kisaran angka 55000 jiwa, terbanyak di daerah pedesaan Afrika dan Asia. Sedangkan jumlah orang yang mendapatkan perawatan setelah terjadi kontak dengan hewan suspek rabies mencapai angka 10 juta orang setiap tahun. Di Amerika Serikat, kasus rabies di berbagai daerah bergantung pada program pengendalian dan imunisasi hewan. Jumlah kematian terbesar di negara ini terjadi pada awal pertengahan abad ke-20, dengan jumlah rata-rata 50 kasus per tahun. Kebanyakan dikarenakan oleh gigitan anjing. (3,9)
PATOFISIOLOGI
Infeksi rabies pada manusia boleh dikatakan hampir semuanya akibat gigitan hewan yang mengandung virus dalam salivanya. Kulit yang utuh tidak dapat terinfeksi oleh rabies akan tetapi jilatan hewan yang terinfeksi dapat berbahaya jika kulit tidak utuh atau terluka. (1,10)
Virus juga dapat masuk melalui selaput mukosa yang utuh, misalnya selaput konjungtiva mata, mulut, anus, alat genitalia eksterna. Penularan melalui makanan belum pernah dikonfirmasi sedangkan infeksi melalui inhalasi jarang ditemukan pada manusia. Hanya ditemukan 3 kasus yang infeksi terjadi melalui inhalasi ini. Setelah masuk ke dalam tubuh, virus rabies akan menghindari penghancuran oleh sistem imunitas tubuh melalui pengikatannya pada sistem saraf. Setelah inokulasi, virus ini memasuki saraf perifer. Masa inkubasi yang panjang menunjukkan jarak virus pada saraf perifer tersebut dengan sistem saraf pusat. Amplifikasi terjadi hingga nukleokapsid yang kosong masuk ke myoneural junction dan memasuki akson motorik dan sensorik. Pada tahap ini, terapi pencegahan sudah tidak berguna lagi dan perjalanan penyakit menjadi fatal dengan mortalitas 100 %. (1,3)
Jika virus telah mencapai otak, maka ia akan memperbanyak diri dan menyebar ke dalam semua bagian neuron, terutama mempunyai predileksi khusus terhadap sel-sel sistem limbik, hipotalamus, dan batang otak. Setelah memperbanyak diri dalam neuron – neuron sentral, virus kemudian bergerak ke perifer dalam serabut saraf eferen dan pada serabut saraf volunter maupun otonom. Dengan demikian, virus dapat menyerang hampir seluruh jaringan dan organ tubuh dan berkembang biak dalam jaringan seperti kelenjar ludah. (1)
Khusus mengenai infeksi sistem limbik, sebagaimana diketahui bahwa sistem limbik sangat berhubungan erat dengan fungsi pengontrolan sikap emosional. Akibat pengaruh infeksi sel-sel dalam sistem limbik ini, pasien akan menggigit mangsanya tanpa adanya provokasi dari luar. (1)
GAMBARAN KLINIS
Pada Hewan
Kriteria tersangka rabies adalah sebagai berikut :
1. Anjing atau hewan yang menggigit terbukti secara laboraotrium adalah positif menderita rabies.
2. Anjing atau hewan yang menggigit mati dalam waktu 5 – 10 hari.
3. Anjing atau hewan yang menggigit menghilang atau terbunuh.
4. Anjing atau hewan yang menggigit mempunyai gejala-gejala rabies. (2)
Setelah virus rabies memasuki tubuh hewan, virus ini akan berjalan ke otak melalui saraf perifer. Anjing, kucing, dan kelinci mungkin dapat menunjukkan berbagai gejala, termasuk ketakutan, agresif, air liur yang berlebih, sulit menelan, sempoyongan, dan kejang. Hewan liar dengan rabies mungkin hanya menunjukkan prilaku yang tidak biasanya misalnya seekor hewan yang biasanya terlihat di malam hari mungkin dapat ditemukan berkeliaran di siang hari. Sebagai tambahan, gejala ini dapat terlihat pada anjing, kucing, kuda, ternak, domba, dan kambing dengan rabies mungkin menunjukkan depresi, atau peningkatan sensitivitas pada cahaya. (7).
Pada Manusia
Ketika seseorang pertama kali digigit oleh hewan yang terinfeksi rabies, gejalanya dapat terlihat pada otot rangka. Masa inkubasi rata-rata pada manusia sekitar 3 – 8 minggu, lebih lama daripada masa inkubasi pada hewan. Sangat jarang tapi pernah ditemukan masa inkubasi selama 19 tahun. Pada 90 % kasus, masa inkubasinya kurang dari 1 tahun. Ada pula yang menyebutkan bahwa masa inkubasinya adalah 60 hari untuk gigitan yang terdapat di kaki. Gigitan pada wajah hanya membutuhkan waktu sekitar 30 hari. Hal ini disebabkan karena lokasi inokulasi yang makin dekat dengan otak, makin pendek masa latennya. Pada masa inkubasi ini, virus rabies menghindari sistem imun dan tidak ditemukan adanya respon antibodi. Saat ini, pasien dapat tidak menunjukkan gejala apa – apa (asimptomatik). (1,3,5)
Pada stadium prodromal, virus mulai memasuki sistem saraf pusat. Stadium prodromal berlangsung 2 – 10 hari dan gejala tak spesifik mulai muncul berupa sakit kepala, lemah, anoreksia, demam, rasa takut, cemas, nyeri otot, insomnia, mual, muntah, dan nyeri perut. Parestesia atau nyeri pada lokasi inokulasi merupakan tanda patognomonik pada rabies dan terjadi pada 50 % kasus pada stadium ini, dan tanda ini mungkin menjadi satu-satunya tanda awal. (2,3,5,13)
Setelah melewati stadium prodromal, maka dimulailah stadium kelainan neurologi yang berlangsung sekitar 2 – 7 hari. Pada stadium ini, sudah terjadi perkembangan penyakit pada otak dan gejalanya dapat berupa : (1,2,3)
1. Bentuk spastik (furious rabies): peka terhadap rangsangan ringan, kontraksi otot farings dan esofagus, kejang, aerofobia, kaku kuduk, delirium, semikoma, dan hidrofobia. Yang sangat terkenal adalah hidrofobia di mana bila pasien diberikan segelas air minum, pasien akan menerimanya karena ia sangat haus, dan mencoba meminumnya. Akan tetap
i kehendak ini dihalangi oleh spasme hebat otot-otot faring. Dengan demikian, ia menjadi takut dengan air sehingga mendengar suara percikan air kran atau bahkan mendengar perkataan air saja, sudah menyebabkan kontraksi hebat otot-otot tenggorok. Spasme otot-otot faring maupun pernapasan dapat pula ditimbulkan oleh rangsangan sensorik seperti meniupkan udara ke wajah pasien atau menyinari matanya. Pasien akan meninggal dalam 3 – 5 hari setelah mengalami gejala-gejala ini.
2. Bentuk demensia.
3. Kepekaan terhadap rangsangan bertambah, gila mendadak, dapat melakukan tindakan kekerasan, koma, mati.
4. Bentuk paralitik (dumb rabies) : Pada bentuk ini pasien tampak lebih diam daripada tipe furious. Gejala yang dapat muncul pada bentuk ini adalah demam dan rigiditas. Paralisis yang terjadi bersifat simetrik dan mungkin menyeluruh atau bersifat ascending sehingga dapat dikelirukan dengan Guillain-Barre Syndrome. Sistem sensoris biasanya masih normal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin : dapat ditemukan peningkatan leukosit (8000 – 13000/mm3) dan penurunan hemoglobin serta hemtokrit.
2. Urinalisis : dapat ditemukan albuminuria dan sedikit leukosit.
3. Mikrobiologi : Kultur virus rabies dari air liur penderita dalam waktu 2 minggu setelah onset.
4. Histologi : dapat ditemukan tanda patognomonik berupa Negri bodies (badan inklusi dalam sitoplasma eosinofil) pada sel neuron, terutama pada kasus yang divaksinasi dan pasien yang dapat bertahan hidup setelah lebih dari 2 minggu.
5. Serologi : Dengan mendeteksi RNA virus dari saliva pasien dengan menggunakan polymerase chain reactions (PCR).
6. Cairan serebrospinal : dapat ditemukan monositosis sedangkan protein dan glukosa dalam batas normal. (1,2,3)
DIAGNOSIS BANDING
1. Intoksikasi obat-obatan
Keracunan obat-obatan dapat memperlihatkan gejala yang mirip dengan rabies misalnya koma (intoksikasi obat hipnotik), pupil midriasis dan anisokor (intoksikasi atropin atau morfin), kejang (intoksikasi amfetamin), hambatan pada pusat napas (intoksikasi insektisida), hingga henti jantung (intoksikasi antidepresan trisiklik dan digitalis). Seluruh gejala ini dapat ditemukan pada rabies jika virus telah menyerang susunan saraf pusat. Anamnesis yang cermat dan teliti diperlukan untuk membedakan kedua kelainan ini.
2. Ensefalitis
Rabies sendiri dapat menyebabkan ensefalitis karena virus sehingga gejala yang muncul sangat mirip misalnya prilaku yang tidak normal, perubahan kepribadian, kejang, sakit kepala, dan fotofobia. Alergi terhadap vaksin rabies juga dapat menyebabkan ensefalitis. Anamnesis mengenai riwayat digigt hewan, kontak dengan saliva, serta bepergian ke daerah endemik rabies dapat menegakkan diagnosis.
3. Tetanus
Seperti rabies, tetanus juga dapat menyebabkan demam, nyeri dan parestesia di sekitar luka dan kejang. Akan tetapi kejang pada tetanus sifatnya tonik dan adanya kontak dengan hewan liar dapat membedakan keduanya.
4. Histerikal pseudorabies
Reaksi berlebihan karena digigit hewan yang terjadi segera setelah penderita kontak dengan hewan sedangkan pada rabies tidak demikian karena adanya masa inkubasi.
5. Poliomielitis
Mirip dengan rabies tipe paralitik akan tetapi pada poliomyelitis terdapat demam dan kelumpuhan yang bersifat asimetrik, arefleksi, dan atrofi otot (gejala LMN). (2,3,14)
PENATALAKSANAAN
Prinsip penanganan rabies adalah dengan menghilangkan virus bebas dari tubuh dengan pembersihan dan netralisasi, yang diikuti dengan penginduksian sistem imun spesifik terhadap virus rabies pada orang yang terpajan sebelum virusnya bereplikasi di susunan saraf pusat. Hal ini membutuhkan vaksinasi aktif maupun pasif. Pada vaksinasi pasif, imunoglobulin rabies dari orang yang telah divaksinasi sebelumnya (Human Rabies Immune Globulin), diberikan kepada pasien yang belum memiliki imunitas sama sekali. Sehingga dalam hal ini vaksinasi pasif disebut pula serum anti rabies. Sedangkan vaksinasi aktif rabies atau vaksin anti rabies terbagi atas:
1. Nerve Tissue derived Vaccines (NTV) yang diproduksi dari jaringan otak hewan yang terinfeksi. NTV dapat menyebabkan reaksi neurologi berat karena adanya jaringan bermyelin pada vaksin. Akan tetapi, NTV , masih tetap banyak digunakan sebagai pencegahan rabies.
2. Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) yang dikultur dalam fibroblast manusia. Merupakan jenis vaksin rabies yang paling optimal saat ini. (1,4)
Di Amerika Serikat, pencegahan setelah terkena gigitan adalah sebagai berikut : 1 dosis Human Rabies Immune Globulin (HRIG) dan 5 dosis vaksin anti rabies dalam periode 28 hari. HRIG harus diberikan segera setelah tergigit/terpajan dalam 24 jam pertama. HRIG hendaknya tidak diinjeksikan pada tempat yang sama dengan vaksin. Setelah itu, 5 dosis vaksin anti rabies harus diberikan pada hari 0, 3, 7, 14, dan 28 dengan dosis 1 ml tiap kali. (5,9)
Sedangkan di Indonesia sendiri, penanganan penderita yang tergigit anjing atau hewan tersangka dan positif rabies adalah sebagai berikut : (2)
No. INDIKASI TINDAKAN DOSIS BOSTER KET.
1. Luka gigitan 1. Dicuci dengan air sabun (detergen) 5–10 menit kemudian dibilas dengan air bersih.
2. Alkohol 40-70 %
3. Berikan yodium atau senyawa amonium kuartener 0,1 %
4. Penyuntikan SAR secara infiltrasi di sekitar luka. – - # menunda penjahitan luka, jika penjahitan diperlukan gunakan anti serum lokal.
# dapat diberikan Toxoid Tetanus, antibiotik, anti inflamasi, dan analgesik.
2. Kontak, tetapi tanpa lesi, kontak tak langsung, tak ada kontak – - – -
3. Menjilat kulit, garukan atau abrasi kulit, gigitan kecil (daerah tertutup), lengan, badan, & tungkai. Beri VAR
# hari 0 : 2 x suntikan IM
# hari 7 : 1 x suntikan IM
# hari 21 : 1 x suntikan IM Imovax / Verorab 0,5 ml deltoid kiri dan 0,5 ml di kanan
0,5 ml deltoid kanan atau kiri
0,5 ml deltoid kanan atau kiri – Dosis untuk semua umur sama
4. Menjilat mukosa, luka gigitan besar/dalam, luka di kepala, leher, jari tangan, dan kaki. Serum Anti Rabies (SAR)
# ½ dosis disuntikkan infiltrasi di sekitar luka
# ½ dosis sisa disuntikkan IM regio glutea.
Vaksin Anti Rabies (VAR)
# sesuai poin 3 Imovag rabies
20 IU/kgBB
Imovax atau Verorab
Hari 90 : 0,5 ml IM di deltoid kanan/kiri -
5. Kasus gigitan ulang
# < 1 tahun
# > 1 tahun Berikan VAR hari 0
Beri SAR + VAR secara lengkap Imovax, Verorab
Imovax, Verorab, Imogan Rabies – 0,5 ml IM deltoid. Umur < 3 tahun 0,1 ml IC flexor lengan bawah
Umur > 3 tahun 0,25 ml IC flexor lengan bawah.
Sesuai poin 1,3,4
6. Bila ada reaksi penyuntikan : lokal, kemerahan, gatal, & bengkak Beri antihistamin sistemik atau lokal. Jangan beri kortikosteroid. – - -
7. Bila timbul efek samping pemberian VAR berupa meningoensefalitis, berikan kortikosteroid dosis tinggi.
PROGNOSIS
Penyakit rabies tidak dapat disembuhkan sehingga prognosisnya jelek (infaust). Tanpa pencegahan, penderita hanya dapat bertahan sekitar 8 hari sedangkan dengan penanganan suportif, penderita dapat bertahan hingga beberapa bulan. (1,2,5,8)
DAFTAR PUSTAKA
1. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Cetakan ke-7. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2006. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar Pelayanan Operasional Neurologi. Jakarta : PERDOSSI.
3. Gompf, S.G.. 2007. Rabies [online]. [cited March 5th, 2008] ; [28 screens]. Available from : http://www.emedicine.com/med/topic1374.htm
4. Jameson R.. 2006. Rabies [online]. [cited March 6th, 2008] ; [6 screens]. Available from : http://www.bio.davidson.edu/courses/immunology/Students-spring2006/Jameson/Rabies.html
5. Auerbach, P.. 2006. Rabies Virus, Symptoms, Vaccine, and Treatment [online]. [cited March 6th, 2008] ; [3 screens]. Available from :
http://www.surviveoutdoors.com/reference/rabies.ht
ml
6. Center for Disease Control and Prevention. 2006. Rabies Infection and Animals [online]. [cited March 5th, 2008] ; [1 screen]. Available from : http://www.cdc.gov/healthypets/diseases/rabies.htm
7. American Veterinary Medical Association. 2008. What you should know about rabies [online]. [cited March 5th, 2008] ; [2 screens]. Available from :
http://www.avma.org/communications/brochures/rabies/rabies_brochure.html
8. Siswono. 2006. IPB Kembangkan Vaksin Rabies Baru [online]. [cited March 6th, 2008] ; [2 screens]. Available from :
http://www.gizi.net/cgi/bin/berita/fullnews.htm
9. World Health Organization. 2006. Rabies [online]. [cited March 5th, 2008] ; [2 screens]. Available from :
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en.htm
10. Perez, E. 2007. Rabies [online]. [cited March 6th, 2008] ; [1 screen]. Available from : http://www.nlm.nih.gov-medlineplus/ency/images/ency/fullsize/-7261.jpgimg.htm
11. Anonym. Rabies [online]. [cited March 5th, 2008] ; [1 screen]. Available from : http://www.roanoke.com/news/images/0206_rabies.html
12. Anonym. Dkimages [online]. [cited March 6th, 2008] ; [1 screen]. Available from : http://www.dkimages.com/discover/Home/Animals/Pets/and-Pet/Care-Dogs/Dog-Care/DogCare/1657.htm
13. Perez, E. 2007. Rabies [online]. [cited March 6th, 2008] ; [1 screen]. Available from : http://www.nlm.nih.gov-medlineplus/ency/images/ency/fullsize/-19621.jpgimg.htm
14. Ganiswarna, S.G. dkk.. 2004. Farmakologi dan Terapi Edisi 4. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

 

DAFTAR ISI

Nomor-nomor penting                                                                                                                  3

Administrasi di IGD                                                                                                                     4

Penanganan luka kontaminasi                                                                                                       6

Penanganan trauma thorax                                                                                                            7

Pemasangan WSD                                                                                                                        8

Penanganan gigitan ular berbisa                                                                                                    10

Penanganan rabies                                                                                                                         12

Hernia                                                                                                                                           13

Appendisitis                                                                                                                                  14

Alvarado score                                                                                                                              15

Ileus                                                                                                                                              16

Hemoroid                                                                                                                                      18

Persiapan operasi bedah digestif                                                                                                   19

Protap dr Tjahyo                                                                                                                           20

Luka bakar                                                                                                                                    22

Resusitasi jantung paru                                                                                                                 27

Syok                                                                                                                                              29

Status orthopedi                                                                                                                            32

Gawat darurat orthopaedi                                                                                                             33

Pembuatan diagnosis fraktur                                                                                                        33

Open fraktur                                                                                                                                 34

Kompartemen sindrom                                                                                                                 35

Dislokasi                                                                                                                                       36

Persiapan operasi orthopedi                                                                                                          37

Metode reduksi                                                                                                                             38

Penyembuhan fraktur                                                                                                                    39

Cedera tulang belakang                                                                                                                40

Osteomyelitis                                                                                                                                41

Tetanus                                                                                                                                          43

Pemasangan kateter                                                                                                                      45

Sistostomi                                                                                                                                     47

Rectal toucher                                                                                                                               49

Retensio urine                                                                                                                               50

Cedera kepala                                                                                                                               52

Protap penanganan cedera kepala                                                                                                 54

GCS                                                                                                                                              56

Membaca CT scan                                                                                                                         58

Persiapan operasi bedah saraf                                                                                                       59

Standar therapy bedah saraf RSUD Ulin                                                                                     61

Kegawatdaruratan bedah anak                                                                                                     62

NOMOR-NOMOR PENTING

Dokter bedah

Dr. Rubiyanto Sp. KBD                     0811502163

Dr. Heru Prasetya Sp.BU                   0811504272/ 7534272

Dr. Budianto T Sp. BO                       08122022272 / 7462484/ 08125128628

Dr. Hery Poerwosusanto Sp. BA        0811518002 / 7463848

Dr. Dharma Putra M Sp.BP                08125133152 / 7515167

Dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS           7480854

Dr. Tjahyo K.U. Sp.B                         0811509906 /7565411

Dr. Deddy R Yulizar Sp. BU             0811306407

Dr. Hendra Sutapa Sp. BU                 08123100826 / 9048385

Dr. Zairin Noor H Sp. OT K Spine     0811511130

Dr. Izaak Zoelkarnain A Sp.OT          08125050005

Dr. Andreas MH Siagian Sp.OT         08125131177

Residen Ortopedi                                7518753

Residen Bedah Syaraf                                    6164904

Residen Obsgyn                                  7560646

Dr Jaga Anestesi                                 7537675

Forensik                                              081348843065

Line telp Ulin

OK Sentral                                          5215

OK IGD                                              5207

RSUD Ulin                                         3257472

Sekre Bedah                                        3264965

IGD RS Ulin                                       3264663

Sekre Orthopedi                                  3252555

Nomor-nomor Asisten Bedah

Kang Yudi (Ortopedi)                                    08125045727 / 05116249791

Ka Edo (Bedah anak/ onkologi)         081351803499

Ka Ipul (Bedah Saraf)                                    05117168695

Mas Untung (Bedah Plastik)              08125017264

Pa Boy (Bedah Digestif)                    7086621

Ka Awi (Bedah Digestif)                   05116377741

Ka Rudi (Bedah Urologi)                   05117235131

Ka Zairi (Bedah Urologi)                    05117329663

Sekretaris

Mbak Ulfa                                           081349714912

Mbak Nurul                                         081351702781

Mbak Irma                                          081348342994/ 7702664

Mbak Iin                                             085959961808

Pa Haji Ijul (BNO IVP)                      7546664                                             

ADMINISTRASI DI IGD

1. PASIEN MASUK

1. Suruh Keluarga Mendaftar di loket pendaftaran
2. Ambil status IGD à isi lembaran depan dan belakang. Isi status lokalis
3. buat resep
4. catat ke buku aplusan
5. catat ke buku register

2. PASIEN PULANG

1. Buat BAKHP à minta isian perawat à serahkan ke keluarga
2. buat resep pulang bila ada
3. bila APS suruh tanda tangan di status dan buku aplusan
4. surat kontrol bila perlu
5. lengkapi status IGD. Catat jam keluar
6. lengkapi dan coret buku aplusan

3. PASIEN MASUK RUANGAN

1. telpon ruangan. Tanya bed kosong
2. buat surat masuk à ttd dr IGD
3. buat status DM
4. buat BAKHP à ttd perawat
5. suruh keluarga serahkan:

-          BAKHP à loket

-          Surat masuk à TPO

6. Telp TPO, konfirmasi: nama, RMK, Ruangan.
7. Lengkapi status kuning
8. cari loper

4. PASIEN OPERASI

1. buat surat masuk à ttd dr IGD
2. buat status DM
3. buat BAKHP à ttd perawat
4. suruh keluarga serahkan:

1. BAKHP à loket
2. Surat masuk à TPO

5. Telp TPO, konfirmasi: nama, RMK, Ruangan.
6. Lengkapi status kuning
7. SIA-SIO
8. pastikan lab terprint
9. foto thorax à radiologi IGD
10. EKG à minta perawat IGD (>40 thn)
11. buat lembar konsul IPD (>40 th)
12. buat lembar konsul anestesi
13. minta dr IGD konsul IPD dan anestesi (kecuali jam kerja, konsul naik ke atas)
14. hubungi penata anestesi
15. pesan OK
16. buat resep operasi
17. buat resep trepanasi set (khusus BS) à suruh tebus ke RS Siaga
18. Cukur (bila perlu)
19. hubungi asisten operator (khusus BS)
20. Cek kelengkapan resep
21. pastikan pasien puasa dan siap operasi
22. telpon OK, minta loper menjemput

PENANGANAN LUKA KONTAMINASI

• letakkan kasa steril diatas luka
• kulit dicuci dengan : air sabun à dibilas air
• zat anti septik  : jodium/betadin à dibilas alkohol 70%
• kasa diambil à luka disiram dengan air steril   NACL     
• membasuh bekas darah / kotoran
• kotoran yang tak hanyut à diambil dengan pincet steril
• tutup luka dengan sofratulle, luka ditutup dengan kassa agak tebal
• dibalut dengan balutan yang menekan

PENANGANAN TRAUMA THORAX

Gejala/Tanda:

·         Jejas pd dinding thorax

·         Hypotensi

·         Nyeri tekan, krepitasi

·         Empisema subcutan

·         Tekanan V. Jugularis meningkat

·         Percusi : redup / hypersonor

·         Auscultasi : vesicular menurun

Pengelolaan dasar :

1. Atasi ABC
2. Hilangkan nyeri.
3. Monitor KU pasien
4. Bila luka tusuk & pisau masih menancap, jangan dicabut.
5. Bila tensionpneumothorax à DECOMPRESI dgn jarum suntik / Abocath.
6. Lakukan serial Thorax foto (setengah duduk)
7. Bila sucking chest wound, tutup dng plastik bersih & plester 3 sisi

Pneumothorak

à Terdapat udara pada rongga interpleuralis

Closed Pneumothorak :

Dinding rongga dada terbuka, kmdn tertutup à udara masuk rongga interpleura

Open Pneumothorak :

Terjadi hub langsung udara luar dgn cav pleura

Tension Pneumothorak :

Mekanisme ventil/klep, udara dpt masuk tp tdk dpt keluar

Hematothorak

à Terdapatnya darah dalam rongga pleura

n  Ringan (mild)              : s.d. 300 cc

n  Sedang (moderate)      : 300 – 800 cc

n  Berat (massive)           : lebih dari 800 cc darah yg terdapat pada cavum thorak.

Hematothorak masif

à Dipasang WSD apabila produk drain 800 cc perdarahan inisial atau 200 cc/jam

Flail Chest

·         Bergeraknya satu segmen rongga dada berlawanan dengan gerakan nafas.

·         Et causa fraktur costae multipel (lebih dari 2 costa) dan segmental

·         Saat inspirasi :  cekung

·         Saat ekspirasi : menonjol keluar

·         gerakan paradoksal, “Mediastinal Flutter” à respirasi tak efektif à kematian

DIAGNOSTIK SINGKAT

n  Keadaan mendadak pd thorak sering ditandai dengan SESAK NAFAS.

n  Suatu trauma tajam à hematothorak disamping pneumothorak

n  Trauma tumpul dengan sesak nafas à closed pneumothorak

n  Sesak hebat pada setiap penambahan nafas à tension pneumothorak

PEMASANGAN WSD

Perlengkapan:

Bahan dan antiseptik : 

1.  Poviodone Iodone 10 %

2.  Kasa steril

3.  Sarung tangan steril

4.  Duk lubang steril

Obat anestesi lokal :     

1.  Lidocain 1% 10 cc

2.  Disposable 10 cc 1 buah

Alat-alat dan material :

1.  Tangkai pisau + pisau No. 18

2.  Klem bengkok 18 cm 1 buah

3.  Klem bengkok 16 cm 1 buah

4.  Needle Holder + jarum kulit

5.  Pinset Chirurgis 2 buah

6.  Gunting benang

7.  Benang silk 2- 0,50 cm

8.  NaCl 10% 1 kolf

9.  Plester

10.NGT No. 18 (u/ slang WSD dewasa) 1 buah

11.NGT No. 14 (u/slang WSD anak)1 buah.

Posisi:

½ duduk sedikit miring ke arah sehat,

tangan sisi yang sakit diangkat di atas kepala.

Persiapan:

Botol WSD

1.    Botol cairan NaCl 0,9% dibuatkan lubang memakai gunting (cukup dapat dilewati pangkal NGT)

2.    Isinya dibuang dan disisakan 200 cc

3.    Masukkan Poviodone Iodone 10% 20 cc

4.    Buatkan agar dapat digantung pada bed pasien

Slang WSD

Slang WSD diberi tanda dengan mengikatkan benang 3-5 cm dari lubang terakhir (tergantung tebal tipisnya dinding toraks penderita)

Teknik:

1.            Operator memakai sarung tangan

2.            Tindakan a dan antiseptik daerah operasi, thoraks/dada bagian lateral dari linea axillaris anterior ke arah posterior. Dari kranial ke kaudal/ mulai axilla sampai ke angulus kostarum

3.            Observasi sela iga 6-7 linea axillaris media

4.            Daerah operasi ditutup duk lubang

5.            Lakukan infiltrasi anestesi daerah tersebut dengan radius + 3 cm

6.            Insisi sejajar kosta 6 atau 7 sampai memotong fascia

7.            Membuat saluran dengan klem menelusuri permukaan kosta sampai tepi atasnya, seterusnya tusukan ujung klem tadi untuk menembus m. Interkostalis dan pleura

8.            Setelah pleura tembus, klem dibuka untuk melebarkan lubang.

9.            Klem dicabut, masukkan jari kelingking (untuk menilai apakah lubang tadi cukup besar agar NGT dapat masuk) (Prosedur ini tidak dianjurkan pada bayi dan anak)

10.        NGT ujungnya dipegang dengan klem bengkok kemudian dimasukkan melalui lubang tadi hingga masuk rongga pleura

11.        Klem dibuka slang WSD didorong sampai batas yang sudah diberi tanda (jangan ada lubang slang WSD berada di luar rongga pleura)

12.        Kemudian klem dicabut

13.        Fiksasi slang WSD dengan menjahitkan benang yang diikatkan sebaai tanda tadi dengan kulit sekaligus menjahit luka insisi.

14.        Pada pneumothoraks, segera masukkan ujung slang ke dalam cairan botol WSD

15.        Pada kasus hidro/hemato/pyo-thoraks, keluarkan dulu cairan tersebut sebanyak mungkin  (jangan lupa cairan yang dikeluarkan harus ditampung dan diukur) baru kemudian ujung slang WSD dimasukkan ke dalam cairan botol WSD

16.        Selanjutnya slang WSD difiksasi dengan botol WSD.

17.        Sekitar luka dibersihkan, lukanya diberi salep antiseptik baru ditutup kasa steril selanjutnya difiksasi dengan plester

18.        WSD dikatakan patent bila undulasi +

CARA MENGGANTI BOTOL WSD

1.    Menyiapkan botol baru

2.    Ambil cairan NaCl 0,9% atau RL isi 500cc

3.    Buatlah lubang pada salah satu sudut botol yang ada gelang penggantungnya

4.    Ukuran lubang secukupnya agar slang WSD dapat dimasukkan

5.    Arah irisan: dari sudut/pojok botol miring ke arah tengah

6.    Keluarkan isi/cairan dalam botol sebanyak 300cc (cairan yang tersisa: 200 cc)

7.    Tambahkan ke dalam botol antiseptik (Betadine atau Savlon) sebanyak 15cc.

8.    Bagian gelang botol diikatkan verband panjang

9.    Digantung disamping botol WSD yang lama dan harus betul-betul terikat dengan baik

PROSES PEMINDAHAN SLANG WSD

1.    Sebelum slang WSD dipindahkan ke botol yang baru, slang WSD diklem dulu dengan klem Kocher atau klem apa saja yang ada.

2.    Kemudian slang WSD dikeluarkan/diangkat dari botol yang lama dan dimasukkan ke dalam botol yang baru yang sudah disiapkan.

3.    Setelah ujung slang WSD betul-betul terendam ke dalam cairan di botol (± 1cm dari dasar botol) baru klem dilemas/dibuka.

4.    Slang difiksasi dengan baik menggunakan plester rangkap 2 terhadap botol agar slang WSD tidak terlepas.

5.    Perhatikan bahwa ujung slang WSD betul-betul terendam dalam cairan di botol.

PENANGANAN GIGITAN ULAR BERBISA

Lokal:

perdarahan di bekas gigitan. rasa sakit yang menyengat. ekhimosis, edem masif. vesikula, bulla sampai gangren.

Sistemik:

lesu, berkeringat. haus, mual sampai muntah. kadang2 diare. rasa gatal dan bebas sekitar mulut dan kulit kepala. febris, hipotensi.

Manifestasi hemorragis:

Klinis:  hemoptisis dan perdarahan gusi. gross hematuria, hematemesis, melena, dan perdarahan vagina.

Laboratoris: bleeding time & clothing time memanjang. kadar fibrinogen menurun.

Klasifikasi  Parrish

DERAJAT 0

·         tidak terdapat keracunan.

·         bekas taring/gigi (+)

·         rasa sakit minimal

·         edema, eritem kurang 2,5 cm- 15 cm dalam 12 jam pertama.

·         gejala sistemik (-)

DERAJAT I

·         tanda keracunan minimal

·         bekas taring/gigi (+)

·         nyeri hebat

·         edema, eritem antara 2,5cm-15 cm dalam 12 jam pertama.

·         gejala sistemik belum jelas.

DERAJAT II

·         keracunan sedang

·         bekas taring (+)

·         nyeri hebat

·         edem, eritem antara 15–30 cm dalam 12 jam pertama

·         gejala sistemik (+)

DERAJAT III

·         Keracunan berat

·         Bekas taring (+)

·         Edem eritem lebih dari 30 cm dalam 12 jam pertama

·         Gejala sistemik hebat sampai syok

DERAJAT IV

·         Keracunan berat

·         Bekas taring (+)

·         Edem eritem lebih melewati ekstremitas yang terkena

·         Gejala sistemik hebat renal failure sampai koma

Pertolongan Pertama

1.    Menghambat dan menghalangi bisa ular masuk ke sistemik

2.    menetralisir dengan anti bias ular (SABU)

3.    mengatasi efek local dan sistemik

Tindakan Berupa

1.    proximal gigitan dibalut dengan tekanan 60 mmHg

2.    istirahat total bagian yang digigit

3.    dinginkan lokasi gigitan dengan suhu 15°C

4.    mencegah nyeri dan shock

Tindakan Pengobatan

1.    kalau dapat identifikasi jenis ular

2.    insisi Full Thickness sepanjang 5-7 cm sebanyak 2-3 buah melalui bekas gigitan. Lakukan pengisapan secara mekanik. Hati-hati jenis bisa ular hematotoksin (KI)

3.    pemberian SABU

4.    pemberian KST

5.    analgetik, sedative, transqulizer

6.    fasiotomi bila ada kompartemen sindrom

7.    resusitasi pernafasan

8.    neostigmin sulfat 50–100 Ugt tiap 30 min sampai 5 kali pemberian kemudian tap off

9.    pasang infuse

10.        anti koagulan

11.        hemodialisis bila terjadi gagal ginjal

12.        transfuse

13.        antibiotic

14.        ATS dan toksoid

Indikasi Pemberian SABU

Gejala awal keracunan sistemik (+)

Segera setelah gigitan terjadi pembengkakan hebat

Cara pemberian :

Sabu + Dext 5% at Nacl 0,9 %

         1 : 10     at      1 : 50

Dosis awal 20 cc diulang tiap 4 jam

Cara infiltrasi 

Berhasil : Edema tidak meluas

Menurut Parrish:

    derajat 0 à tidak diberikan   derajat I à 10 cc

    derajat II à 30–40 cc            derajat III– IVà >50cc

PENANGANAN RABIES

1.      Harus ditangani secepat mungkin

2.      Cuci dengan air mengalir dan sabun atau detergent selama 10-15 menit, walaupun sebelum dirujuk sudah dicuci.

3.      Beri antiseptic alcohol 70% atau betadin atau obat merah dll.

4.      Luka gigitan tidak dibenarkan untuk dijahit, kecuali jahitan situasi

5.      Berikan vaksin Anti Rabies (VAR) sesuai dengan dosis, yang disuntikkan secara IM. Untuk pasien dewasa di daerah deltoideus, anak di daerah paha.

6.      Pertimbangkan untuk pemberian serum/vaksin anti tetanus

7.      Berikan AB untuk mencegah infeksi serta analgetik untuk penahan sakit

VAKSINASI	DOSIS		WAKTU PEMBERIAN
	ANAK	DEWASA
Dasar (VERORAB)	0.5 ml	0.5 ml	4 x pemberian , hari ke-0, 2x pemberian sekaligus (deltoid kanan&kiri), hari ke 7 dan 21

HERNIA

1.      Adanya riwayat benjolan dapat hilang timbul pada posisi berdiri dan berbaring (reponibilis)

2.      Benjolan tidak dapat masuk ruang disertai gejala obstruksi = Inkarserata

3.      Bila ada gejala gangguan vaskularisasi = Strangulata

No	Sifat-sifat	HIL	HIM	H. Femoralis
1	Penyebab	Kongenital + Acquired	Acquired	Acquired
2	Umur (sex)	Anak2, dewasa, tua Laki2>>	Dewasa, tua Laki-laki	Dewasa tua Wanita >>
3	Bentuk	Lonjong (botol)	Oval/bulat	Oval/bulat
4	Letak Benjolan	-Di atas lig inguinal - sampai scrotum/ labia mayora	- Di atas Lig Inguinal - (-)/jarang masuk scrotum	- Di bawah lig inguinal - ke fossa ovalis, tdk ke scrotum or labia mayora
5	Rangsangan Batuk/mengejan	- Benjolan keluar dr  lat ke med sampai scrotum - Keluar lambat	- Langsung ke medial - Keluar cepat	Bawah lig ing pd fossa ovalis Keluar lambat
6	Anatomis	Lateral vasa epigastric superior	Medial vasa epigastric superior	Medial vasa femoralis

1. Ziemen test : Penderita dalam keadaan berdiri atau telentang bila kantong hernia berisi. Kita masukkan dalam cavum peritonei , memeriksa bagian kanan dengan tangan kanan dan sebaliknya

Dengan jari 2 tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus internus (1,5 cm diatas pertengahan SIAS-TV-tuberculum pubicum)

Dengan jari 3 diletakkan di atas annulus axternus dan

Dengan jari 4 pada fossa ovalis

Bilamana ada dorongan pada :

Jari 2 : H.I.L, Jari 3: H.I.M, Jari 4: Hernia femoralis

2. Finger test : Dengan menggunakan jari telunjuk atau kelingking scrotum di invaginasi menyelusuri annulus externus sampai dapat mencapai canalis inguinalis kemudian penderita disuruh mengejan atau batuk

-          Bilamana ada dorongan atau tekanan pada ujung jari maka penderita tersebut didapatkan H.I.L

-          Bilamana dorongan atau tekanan timbul dari sisi lateral jari → H.I.M

3. Thumb tests : Posisi penderita tidur terlentang atau berdiri setelah benjolan dimasukkan ke dalam rongga perut

-          Ibu jari kita tekan kan pada annulus internus penderita, disuruh mengejan atau meniup dengan hidung dan mulut tertutup.

-          Bila benjolan keluar pada waktu mengejan → H.I.M

-          Bila tak keluar → H.I.L

APPENDISITIS

Klasifikasi :

1. Appendisitis akut (kurang dari 3 hari)
2. Appendikular infiltrat ( lebih dari 3 hari)
3. Appendisitis dengan komplikasi

            -Appendiks gangrenosa

            -Appendik perforata :             Peritonitis lokal

Perotinitis umum

             -Appendikular abses.

4. Appendisitis kronis.

Pemeriksaan Fisik

× Inspeksi

Tak tampak kelainan, kadang tampak gerakan perut kanan bawah tertinggal pada saat bernafas

× Palpasi

-         Nyeri tekan pada titik Mc.Bourney yang jika dibandingkan dengan regio abdomen lain dirasakan lebih nyata

-         Kadang didapatkan rigiditas pada dinding abdomen

-         Sering didapatkan defans muskuler

× Perkusi

Rasa sakit yang sama seperti pada penekanan 

× Auskultasi

Bising usus (+) kecuali perforasi à bising usus melemah sampai menghilang

× RT

Menekan/merangsang peritoneum bagian dorsal (pada daerah jam 9-11 g jika ujung apendis terletak di daerah pelvinal)

Pemeriksaan Fisik Tambahan

¥  Rebound phenomenon

Tekan perut kiri bawah à lepas mendadak à akan nyeri di perut kanan bawah

¥  Rovsing sign

Tekan kolon desenden/transversum à udara terkumpul di sekum à basis apendiks teregang à nyeri

¥  Tenhorn sign

Testis kanan ditarik à nyeri di perut kanan bawah (jika ujung apendis terletak di daerah pelvinal)

¥  Psoas sign

Ekstensi tungkai kanan (sudut > 15^o) à diangkat à nyeri perut kanan bawah (jika letak apendiks postsekal (retrosekal))

¥  Obturator sign

Fleksi dan endorotasi sendi panggul kanan à nyeri perut kanan bawah (karena iritasi  m. ileopsoas) (jika letak apendiks retrosekal)

Pemeriksaan Penunjang :

Leukositosis

Foto polos abdomen tidak banyak membantu kecuali untuk menyingkirkan adanya batu traktus urinarius kanan

ALVARADO SCORE

·         Nyeri perut                  : 1

·         Mual muntah               : 1

·         Demam                        : 1

·         Nyeri tekan                 : 2

·         Nyeri lepas                  : 1

·         Anoreksia                    : 1

·         Shift to the left           : 1

·         Leukositosis                : 2

Interpretasi

1-4             : bukan

5-6             : ragu (observasi 6 jam tanpa analgetik)

7-8             : appendisitis

>8              : appendisitis: cito operasi

ILEUS

Sindrom ileus

§  Muntah-muntah

§  Meteorismus (kembung)

§  Tidak bisa defekasi dan flatus

1.      Ileus dinamik

-          Dilatasi segmen proksimal, otot-otot memanjang

-          Hiperperistaltik

-          Subjektif : dirasakan sebagai kolik

-          Bising usus meninggi, setidaknya mengeras

-          Rectal toucer à ampula kosong/kolaps

-          Tampak gambaran gerakan usus yang menaikkan dinding abdomen à dikenal sebagai kejang usus (+) à  Dump Stay fung

2.      Ileus paralitik

-          Dilatasi usus sampai ke distal

-          Perasaan kolik tidak ada

-          Bising usus melemah sampai menghilang

-         Perutnya tenang, kelihatan membuncit

-         Rectal toucer à ampula menggembung karena terisi udara

Gambaran foto

1.      Ileus dinamik

-          Air-fluid level à batas antara udara dan cairan

-          Dinding usus melebar di bagian proksimal

-          Peritoneal pet menipis

-           Gambaran Herring’s bone (+)

2.      Ileus paralitik

-          Udara ada sampai ke rektum

-         Dinding usus melebar sampai ke dinding distal

-         Gambaran Herring’s bone (-)

Penyebab

1.      Ileus obstruktif

a.       Obstruksi fungsional

      Misal : Hirschprung’s disease

b.      Obstruksi mekanis

            1)   Obstruksi strangulasi

Obstruksi usus yang disertai obstruksi sirkulasi sejak awal/permulaan, bersamaan dengan obstruksinya, misal : Volvulus, Invaginasi, Hernia inkarserata.

Mendahului obstruksinya, misal (Trombosis mesenterika)

            2)   Obstruksi biasa

Gangguan sirkulasi bersifat sekunder, gangguan timbul kemudian

Didapatkan pada : Bollus ascaris, Hematom intramural dinding usus, Atresia usus, Tekanan dari luar (obstruksi ekstrinsik), mis: tumor-tumor kandung kemih, Sumbatan dari dalam (obstruksi intrinsik), mis: keganasan saluran cerna

2.      Ileus paralitik

a.       Peradangan, misalnya peritonitis

b.      Obat-obatan

c.       Hipokalemia, misalnya pada orang yang muntah-muntah hebat

d.      Hiperkalsemia, misalnya pada penderita hiperparatiroid

e.       Uremia

f.       Ileus dinamik yang berlanjut

Obstruksi tinggi

-          Dimulai dari jejunum ke proksimal

-          Muntah lebih cepat terjadi

-          Perut tidak begitu distensi

Obstruksi rendah

-          Dimulai dari ileum ke distal

-          Muntah lebih lambat terjadi

-          Perut sangat distensi

Penanganan kasus obstruksi saluran cerna

Secara umum prinsipnya :

1.      Pasang sonde lambung

2.      Pasang infus à resusitasi cairan dan elektrolit

3.      Pasang dauer catheter (kateter dimasukkan ke dalam saluran kemih dan ditinggalkan, lamanya sesuai keperluan)

4.      Koreksi asidosis à tergantung alat dan lab

HEMOROID

à Pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis

Gejala:

-          darah di anus

-         prolaps

-         perasaan tak nyaman di anus

-         pengeluaran lendir

-         anemia sekunder

Derajat Hemoroid Interna

Derajat	Berdarah	Menonjol	Reposisi
I	+	-	-
II	+	+	Spontan
III	+	+	Manual
IV	+	menetap	Tidak dapat

PERSIAPAN OPERASI BEDAH DIGESTIF

RESEP OPERASI

                                    HERNIA                    APP                 LAPAROTOMI

RL                               V                                 V                     X

NaCl                            V                                 V                     X

Surflo No. 18              I                                   I                       I

Bloodset                      I                                   I                       II                                

DC 16 (dws)               I

10/12 (Anak)               I

Urine Bag                    I

Spuit 10 cc                  II

     5 cc                         II

     3 cc                         II

Ceftriaxone                 I

Metronidazole             I

Antrain                        I

Ulcumet                      I (R/ luar)

Aquadest 25 cc           I

Hypafix                       I (R/ luar)

NGT 18                       I

NGT 16                       II

WIDA HES                I

Spongstan                   II (R/ luar)

Darah                                                                                      4 kolf

Pronalges                                                                                 I                      

PROTAP BENANG

App/Hernia

Polysorb 2-0 tapp        II

Polysorb 3-0 tapp        II

Surgipro 3-0 cutting    II

Surgipro 2-0 cutting    II

Polysorb I tapp            I

Biosin 4-0 tapp            I

Laparotomi Eksplorasi

R/ Polysorb I taper      II

Polysorb 2-0 taper       II

Polysorb 3-0 taper       II

Surgipro 2-0 cutting    III

Surgipro 3-0 cutting    II

Biosyn 3-0       `           I

Biosin 4-0                    I

Polisorb 4-0 taper        I
PROTAP DR TJAHYO

RL: D5: Tutofusin: Fimafusin

Starxon/ Ceftriaxon

Gastridin/ Ranitidin

Revolan/ Piracetam

Cedantron/ Ondancentron/ Invomit

Ketorolac

Fleet enema (bila ileus obstruktif)

Pemeriksaan Penunjang

BNO 3 Posisi (ileus, peritonitis)

USG Abdomen (ileus, peritonitis, appendisitis, massa)

Darah lengkap

Urinalisis

TERAPI TRAUMA TEMBUS ABDOMEN

1.      IVFD RL 40 tetes/menit

2.      Taxegram 1 gr/hari atau Ampicillin 2 gr/hr

3.      Explorasi à tembus/tidak (kecuali abdomen post op tidak boleh)

4.      Pasang DCà  urin inisial, berapa cc?

5.      Cek Hb serial

6.      Cross check darah

7.      RT: Nilai darah di rektum

Nilai floating prostat

8.      Cito Operasi trauma tembus abdomen:

·         Prolaps

·         Isi GIT/makanan/feses keluar

·         Bau  feses

·         Hb serial menurun

9.      Metronidazol 3x500 mg

Catatan:

- Pasien appendiktomi tidak perlu pasang NGT DC

- Pasien <30 tahun tidak perlu periksa ureum, kretainin, SGOT,SGPT

- Pasien ileus dan peritonitis

- NGT, DC infus 2 jalur

- Rehidrasi cairan 2 L s/d urine >1 cc/kgBB/jam

- Pasien dengan trauma abdomen tembusàNGT pasang

LUKA BAKAR

1.      Luka Bakar Derajat I

-          Yang rusak hanya epidermis

-          Kulit tampak kering

-          Gelembung/bula (-)

-          Sakit (+) à karena ujung saraf tidak terganggu

-          Sembuh dalam 5-10 hari

2.      Luka Bakar Derajat II

-          Yang rusak epidermis dan dermis bagian luar

-          Gelembung/bula (+)

-          Hiperemis bila bula pecah, pucat bila lebih dalam

-          Sakit (+)

-          Penyembuhan ~ sisa-sisa papila dermis

-          II A : dangkal à sembuh dalam 10-14 hari

-          II B : dalam     à sembuh dalam 1 bulan atau

     lebih

3.      Luka Bakar Derajat III

-          Yang rusak seluruh lapisan kulit sampai jaringan di bawahnya

-          Gelembung/bula (-)

-          Sakit (-) à ujung saraf sudah rusak

-          Dasar luka putih, pucat à kering dalam 5-10 hari à Eschar (+) karena koagulasi protein

-          Dalam 10-14 hari Eschar akan terlepas

Perhitungan luas luka bakar:

Rule of nine = kelipatan 9

·         Dinyatakan dalam %

·         Dewasa : rule of nine

-          Kepala, muka, leher                 9 %

-          Dada                                        9 %

-          Perut                                        9 %

-          Pinggang                                  9 %

-          Bokong                                                9 %

-          Lengan + tangan kanan                        9 %

-          Lengan + tangan kiri                9 %

-          Paha kanan                              9 %

-          Paha kiri                                  9 %

-          Betis kanan                              9 %

-          Betis kiri                                  9 %

-          Kemaluan                                1 %

        11 x 9 % + 1 % = 100 %

·         Bayi dan anak-anak

	1 Tahun	5 Tahun
Kepala	18 %	14 %
Badan	36 %	36 %
Tangan	9 % – 9 %	9 % – 9 %
Kaki	14 % – 14 %	16 % – 16 %
Telapak tangan seluas 1 %

Pembagian luka bakar:

Luka Bakar Berat (kritis)

1.    LB derajat II lebih 25 %.

2.    LB derajat III pada muka, tangan, dan kaki atau lebih dari 10 % di bagian tubuh yang lain.

3.    LB yang disertai trauma jalan nafas, trauma luas jaringan lunak dan fraktur.

4.    LB akibat listrik.

Luka Bakar Sedang

1.    LB derajat II 15-25 %.

2.    LB derajat III < 10 % kecuali lengan, muka, dan kaki.

Luka Bakar Ringan

1.    LB derajat II < 15 %.

2.    LB derajat III < 2 %

Prinsip-prinsip penanganan pertama luka bakar:

1.    Bersihkan dengan air mengalir.

2.    Mengurangi rasa sakit.

3.    Menjaga jalan nafas.

4.    Mencegah infeksi.

5.    Mencegah syok.

Penanganan :

·         Bila tanpa penyulit :

-          Luka bakar derajat I :

                  tanpa obat à 7 hari

-          Luka bakar derajat II dangkal :

                  14 hari

-          Luka bakar derajat II dalam, derajat III :

                  harus tandur kulit à 21-30 hari

·         Penyulit :

-          Infeksi : kultur dan tes resistensi

-          Sepsis  : kuman 10⁵/gram jaringan

 

Tanda-tanda :  - kesadaran menurun                           - RR > 32 kali/menit

                        - febris                                                 - diuresis menurun

                        - tensi menurun                                               - kulit coklat/hijau

                        - nadi meningkat                                 - nanah hijau àPseudomonas

Penanganan :

1.      Pertolongan Pertama

-          Lakukan :

§  Jauhkan dari sumber trauma

§  Siram dengan cairan dingin

§  Tutup luka dengan kain bersih

§  Beri analgetik

§  Bebaskan jalan napas

§  Cegah infeksi

§  Bula jangan dipecahkan

§  Beri antitetanus

§  Cegah syok

-          Luka bakar luas à syok

-          Luka bakar derajat II/III 40 % à 4 jam kemudian à syok

-          Luka bakar derajat II/III luas :

§  Fungsi usus terganggu à diberi minum à kembung à sulit bernapas

§  That’s why jangan diberi minum !!!

-          Luka bakar derajat II/III < 30 % :

§  Boleh minum

§  Beri elektrolit

-           Infus NaCl 0,9 % atau RL

2.      Indikasi Rawat

-          Luka bakar derajat II > 15 %

-          Luka bakar mengenai muka, mata, telinga, tangan, kaki, genitalia, perineum, dan kulit yang menutupi persendian

-          Luka bakar derajat III > 2 %

-          Ada komplikasi lain

-          Luka bakar derajat II > 10 % pada usia < 10 tahun dan > 50 tahun

-          Luka bakar listrik, petir, bahan kimia

-          Luka bakar akibat inhalasi panas

3.      Tindakan

a.       Pastikan airway/ventilasi baik

b.      Pasang infus à resusitasi cairan

c.       Pasang kateter à monitor diuresis (perjam)

d.      Ukur T.N.R.S. kesadaran

e.       Beri ATS/toxoid

f.       Beri analgetik

g.      Lakukan perawatan luka

h.      Beri ATB

i.        Pasang NGT

j.        Luka kotor :    - bersihkan luka

- lakukan debridement

- cuci dengan NaCl / savlon /

  deterjen

- escharectomy

k.      Luka bersih :   - silver sulfa diazin (SSD)

- garamycin zalf

- sofratul

- betadin encer

- obat merah

Terapi cairan pada luka bakar :

1.      Formula Evans

-          H 1      : (1 cc plasma + 1 cc isotonik

  kristaloid) x % luas LB x kgBB + 

  2000 cc D5

-          H 2      : setengahnya

2.      Formula Brooke

-          H 1      : (0,5 cc koloid + 1,5 cc isotonik

  kristaloid) x % luas LB x kgBB +

  2000 cc D5

-          H 2      : setengahnya

3.      Formula Bexter

-          H 1      : 3 cc x % luas LB x kgBB

-          H 2      : 0,5 cc plasma x % luas LB x kgBB +

  1,5 maintenance D5

Cara Pemberian

·         ½ nya diberikan dalam 8 jam pertama

·         ½ sisanya diberikan dalam 16 berikutnya

Resusitasi cairan pada luka bakar :

Ø  Kebutuhan cairan = 3 ml/kgBB/% luas LB

Ø  Cara pemberian :

-          8 jam pertama diberikan ½ jumlah kebutuhan cairan

-          16 jam selanjutnya diberikan ½ sisanya

Ø  Cairan diberikan dari saat terjadi kebakaran

Ø  Cairan RL atau Asering

Ø  Contoh :

BB = 50 kg, luas LB = 40 %

Kebutuhan cairan = 3 cc x 40 % x 50 kg

                              = 6000 cc

o   8 jam pertama (sejak kejadian)

= 3000 cc x 15 gtt/8 x 60 menit

= 3000 cc/32 menit

= 95–96 gtt/menit (makro drip)

o   16 jam berikutnya

= 3000 cc x 15 gtt/16 x 60 menit

= 3000 cc/64 menit

= 46–47 gtt/menit (makro drip)

PERAWATAN LUKA

- Derajat Satu Þ         -

- Derajat Dua  Þ        Cuci NaCl  + Savlon

                                                500 cc              5 cc

                                                Sofratul à Kassa Steril (Biarkan Satu Minggu)

- Derajat Tiga Þ

            Cuci NaCl  500 cc + Savlon 5 cc

            Debridement tiap hari

            Dermazin® / Burnazin® (Silver Sulfadiazin) tiap hari

            K/P Escharectomy + Skin Graft

LUKA BAKAR LISTRIK

·         Luka masuk dan luka keluar

·         Kerusakan dapat lebih dalam à kulit, otot, tulang

·         Jaringan penghantar arus listrik yang baik :

-          Saraf    à paling kecil hambatannya

-          Pembuluh darah

-          Otot

-          Lemak

-          Tulang à paling besar hambatannya

·         Makin besar hambatannya, makin tinggi panas yang ditimbulkan dan makin besar kerusakannya

·         Trauma listrik ditentukan oleh :

-          Besarnya voltase

-          Amper

-          Tahanan setempat

-          Tahanan di tempat aliran keluar

-          Lamanya kontak

-          Jalannya aliran

-          Kerentanan penderita

·         Kerusakan yang berat pada tempat arus masuk dan keluar à karena temperatur dapat mencapai 2500^o-3000^oC

·         Tempat masuk à bintik kehitaman

·         Tempat keluar à dikelilingi kulit yang pucat

(putih), abu-abu, cekung, kering (karena koagulasi terjadi di daerah ini)

·         Kontak lama à kerusakan pembuluh darah, jantung (aritmia) à kematian

 RESUSITASI JANTUNG PARU

AIRWAY

1.      Menilai jalan nafas

Look:

o   Gerak dada & perut

o   Tanda distres nafas

o   Warna mukosa, kulit

o   Kesadaran

                        Listen à Gerak udara nafas dengan telinga

                        Feel à Gerak udara nafas dengan pipi

                        Penyebab sumbatan jalan nafas

      Paling sering : dasar lidah, palatum mole, darah, benda asing, spasme  laring.

      Penyebab lain : spasme bronkus, sembab mukosa, sekret, aspirasi.

                       

                        Tanda sumbatan / obstruksi

–        mendengkur : pangkal lidah (snoring)

–        suara berkumur : cairan (gargling)

–        stridor : kejang / edema pita suara (crowing)

Tanda lebih lanjut

–        gelisah (karena hipoksia)

–        gerak otot nafas tambahan                 

–        (tracheal tug, retraksi sela iga)

–        gerak dada & perut paradoksal

–        sianosis (tanda lambat)

2.      Bersihkan jalan nafas

·         Bila curiga ada sumbatan, mulut harus dibuka paksa.

·         Gerak jari menyilang

·         Gerak jari dibelakang gigi

·         Gerak angkat mandibula lidah

1.      Jaga tulang leher (baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral)

2.      Membebaskan jalan nafas

-      Head tilt (hati-hati pasien trauma)

-      Chin lift (hati-hati pasien trauma)

-      jaw-thrust

3.      Bersihkan cairan à suction

4.      pasang oro/ naso-pharyngeal tube

5.      pertimbangkan intubasi

BREATHING

o   berikan 2 nafas yang berhasil dada terangkat @ 500-600 ml (maksimal 1000 ml)

o   beri sela ekshalasi

o   beri oksigen 100% lebih dini

CIRCULATION

o   Lakukan raba nadi carotis

o   30 pijat - 2 nafas

      Jika trachea sudah intubasi

o   tak usah sinkronisasi

o   pijat 100x/ menit  + nafas 12 / menit

DEFIBRILLATION

o   DC shock sedini mungkin (sebelum 5-10 menit)

o   360 Joules

                        Jika defibrillation diberikan sebelum 5 menit,

                        > 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali

RJP berhasilà

•         Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan

•         Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin)

•         Tetap di infus untuk jalan obat cepat

•         Terapi aritmia

•         Koreksi elektrolit, cairan dsb

•         Awasi di  ICU

•         awas: cardiac arrest sering terulang lagi

ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola

(pada semuanya, nadi carotis tidak ada)

•         VF / VT pulseless = ada gelombang khas

–        shockable, harus segera DC-shock

–        (ada VT yang nadi carotis (+) ® tak perlu DC-shock)

•         Asystole = tak ada gelombang (ECG flat)

–        UN-shockable

•         PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal

–        UN-shockable

Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan:

1.      Hipoksia

2.      Hipovolemia

3.      Hiperkalemia

4.      Hipotermia

5.      Tamponade jantung

6.      Tension pneumothorax

7.      Thromboemboli paru

8.      Toxic overdose

9.      Beta-blocker, Ca-blocker

10.  Digitalis, Tricyclic AD

11.  Massive MI

12.  Asidosis

SYOK

Klasifikasi Klinik Syok

	Patofisiologi	Manifestasi klinis
RINGAN (kehilangan darah <20%)	Penurunan perfusi perifer pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, tulang)	Pasien merasa dingin. Hipotensi postural, takikardi, kulit pucat dan dingin, vena leher kolaps, urin pekat
SEDANG (kehilangan darah 20-40%)	Penurunan perfusi sentral pada organ yang bertoleransi hanya terhadap iskemia singkat (hati, usus, ginjal)	Haus. Hipotensi supinasi, takikardi, oliguria, anuria.
BERAT (kehilangan darah >40%)	Penurunan perfusi jantung dan otak	Agitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.

jenis syok	curah jantung/ cardiac output	tahanan pembuluh drh sistemik
Hipovolemik	¯	­
Kardiogenik	¯	­
Distributive	­ Atau Normal atau ¯	¯
Obstruktive : -          Tamponade -          Emboli Paru	¯ ¯	­ ­

Penanganan secara umum :

1. Posisi               : telentang, tungkai diangkat 30 derajat
2. Oksigenasi       : bebaskan jalan napas, O₂ 5-10 L/menit
3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi
4. Kateter i.v       : no. 16-20 / tergantung usia
5. Cairan              : jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan                                              penyebab syok
6. Koreksi Asidosis Metabolik
7. Pantau Irama Jantung
8. kateter urin      : untuk hitung produksi urin
9. Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik

Mencari sebab syok :

1. Riwayat Trauma      : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis

2. Riwayat Non Trauma :

1. syok hipovolemik hemoragik 

                        - perdarahan saluran cerna

                        - ruptur aneurisma aorta abdominalis

                        - kehamilan ektopik

2. syok hipovolemik non hemoragik

                        - kehilangan cairan dan elektrolit

c.  syok kardiogenik

                        - aritmia                                   - kegagalan pompa

                        - disfungsi katub akut             - tamponade jantung

                  d. syok septik

                        - demam/hipotermi      - leukositosis

                        - petekhiae

                  e. syok anafilaktik

                        - sengatan serangga

                        - obat/makanan

                        - urtikaria, edema laring, spasme bronkus

                  f. syok obstruktif

                        - distensi vena leher

                        - hipoksia refrakter

Penanganan

A. Syok Hipovolemik

à Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan.

• Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION
• O2  5-10 L/menit masker
• Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral
• Cairan parenteral :

            - kristaloid       : RL, NaCl

            - koloid            : plasma ekspander, albumin

            - darah

B.     Syok Kardiogenik

àDitujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif

1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET
2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik <70mmHg). Duduk bila tensi normal dan edema paru berat.
3. Hipotensi berat (S<70mmHg), edema paru (-), infus kristaloid NaCl/RL. Bila edema paru D5% jangan diberikan.
4. Sampel darah (Hb, Ht, elektrolit, enzim jantung)

5. EKG 12 lead

6. Kateter urin (cek tiap jam)

7. Pengobatan non-miokardial :

            - Asidosis        .pH<7,1 àBIC.NAT 0,5-1meq/kgBB iv dalam 5-10 menit

            - Aritmia          à kardioversi, SA

            - Hipovolemia à infus bertahap 50-100mL dalam 5-10 menit, amati ada/tidaknya                         perbaikan/perburukan

            - Tamponade   à kardiosentesis

8. Bila respon terhadap cairan (-) à Dopamin 4-5ug/kgBB/menit
9. Pindah ICU à perbaikan edema paru, terapi lanjutan, pengawasan ketat

C.     Syok Distributive

®    Permasalahannya : Tjd pengumpulan Ci intravaskuler pd pembuluh darah tepi sehingga yg masuk ke jantung kurang akibatnya curah jantung ¯

®    Pengobatan ditujukan pd pembuluh darah tepi u/ dikonstriksikan dengan obat2an vasoaktif

D. Syok Obstructive

®    Pengobatan ditujukan u/ menghilangkan pembuntuan.

Co/ Pericardiocentese pd Tamponade jantung, Menghilangkan tension Pneumothorak dengan cara Open pneumothorak.

Tanda Keberhasilan pengelolaan à berfungsinya organ tubuh secara optimal :

-          Kesadaran membaik

-          Akral yg hangat

-          Respirasi yg cukup (status gas darah baik)

-          Fungsi sal.cerna membaik (tdk kembung, ada peristaltik, absorbsi makanan baik, tdk ada cairan sisa dlm lambung)

-          Prod.urin cukup (0,5-1 cc/kgBB/jam)

-          Kadar as.laktat dlm darah menurun

STATUS ORTHOPEDI

Primary Survey:

A         : clear?

B         : RR:

C         : TD:                            N:

D         : GCS:

Secondary Survey a.r………………………

·         Look

1.      Warna dan perfusi

2.      Luka

3.      Deformitas (angulasi, pemendekan)

4.      Bengkak, perubahan warna dan baret-baret

·         Feel

1.      Sensasi

2.      Nyeri tekan

3.      Krepitasi (raba secara hati-hati hindarkan manipulasi secara kasar)

4.      Capillary filling

5.      Kehangatan

6.      Denyut nadi

·         Move

1.      Aktif: gerakan volunter menunjukkan fungsu unit otot-tendon. Jarang normal bila sendi tercedera. Walaupun adanya gerakan aktifbelum merupakan jaminan sendi normal.

2.      Pasif: gerakan yang dilakukan oleh pemeriksa untuk mengindentifikasikan gerakan yang sebelumnya tidak ada, seperti misalnya pada cedera atau kestabilan ligamen atau pada  fraktur yang tidak jelas. Bila cedera jelas ada pemeriksaan gerakan pasif tidak diperlukan, karena akan mengakibatkan nyeri dan dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada jaringan lunak.

STATUS GENERALIS

(seperti biasa)

GAWAT DARURAT ORTHOPAEDI

1.      Open fraktur

2.      Dislokasi

3.      Compartemen sindrom

4.      Infeksi (ganggrenasi)

5.      Fat emboli

PEMBUATAN DIAGNOSIS FRAKTUR

1.      Open / Close

2.      Nama tulang

3.      Sebelah mana (kanan/kiri)

4.      Bagian tulang sebelah mana (1/3 medial, anterior, dll...)

5.      Jenis (comminited, dll...)

6.      Displaced / undisplaced

7.      Grade (I, II, III A, B, C)

KLASIFIKASI OPEN FRAKTUR (GUSTILLO/ANDERSON}

Grade I      Patah tulang terbuka dengan luka < 1 cm, relatif bersih, kerusakan jaringan lunak minimal, bentuk patahan simpel/transversal/oblik.

Grade II    Patah tulang terbuka dengan luka > 1 cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, bentuk patahan simpel.

Grade III   Patah tulang terbuka dengan luka > 10 cm, kerusakan jaringan lunak yang luas, kotor dan disertai kerusakan pembuluh darah dan saraf.

IIIA.    Patah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan luas, tapi    masih  bisa menutupi patahan tulang waktu dilakukan perbaikan.

III B    Patah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lunak hebat dan atau hilang (soft tissue loss) sehingga tampak tulang (bone-exposs)

III C    Patah tulang terbuka dengan kerusakan pembuluh darah dan atau saraf yang hebat

PENANGANAN OPEN FRAKTUR

Pembersihan luka

Luka kotor, bekuan darah dan material benda asing harsu dibuang dan dicuci dengan air steril, dan lebih ideal dengan garam fisiologis.

Debridemen/pembuangan jaringan avital

a.       Membuang benda asing

b.      Membuang jaringan avital

Tujuan debridemen :

a.                   Mengurangi derajat terkontaminasi

b.                  Menciptakan luka yang bersih

Reposisi dan stabilisasi tulang

Reposisi dilakukan secara anatomis dan optimal untuk menghilangkan terjadinya dead space dan penekanan tulang pada kulit, sehingga penutupan luka tidak menjadi trgang. Fiksasi/stabilisasi dilakukan setelah reposisi untuk mempertahankan kedudukan patahan tulang.

Penutupan luka

-          Penutupan luka untuk patah tulang teruka tipe 1 dapat dilakukan dengan penutupan secara primer

-          Penutupan luka untuk patah tulang teruka tipe 2 dan 3 sebaiknya dibiarkan terbuka dan memerlukan debridemen ulang bila ada tanda-tanda infeksi.

Pemberian antibiotika

-          Pemberian antibiotiotika pada patah tulang bukanlah tindakan profilaksis, tapi merupakan tindakan terapeutik

-          Cephalosorin merupakan broad spectrum yang diberikan secara parenteral, penambahan dengan aminoglikosida diindikasikan bila luka hebat (patah tulang tipe 3)

Pencegahan tetanus

KOMPARTEMEN SINDROM

à kondisi peningkatan tekanan intertisial di dalam ruangan kompartemen osteofasial yang tertutup à mengganggu sirkulasi dan fungsi jaringan à menekan pembuluh darah dan saraf tepi à Perfusi kurang, serat saraf rusak à iskemia à nekrosis otot.

Dapat terjadi di ekstremitas atas, ekstremitas bawah, tangan, kaki, mata, dan abdomen.

Penyebab:

1.      Penurunan volume kompartemen :

-          Penutupan defek fascia yang ketat

-          Traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas

-          Casts, dressing atau splint

-          Pakaian militer antishock

-          Kompresi eksternal dalam waktu lama pada anggota tubuh Posisi litotomi yang lama

2.      Peningkatan tekanan struktur kompartemen:

-          Pendarahan atau pembentukan hematoma akibat trauma vaskuler atau koagulopati

-          Peningkatan permeabilitas kapiler

-          Trauma akibat fraktur atau kerusakan jaringan

-          Penggunaan otot berlebihan akibat olahraga intensif, kejang, tetanus, eklampsi

-          Luka bakar

-          Operasi ortopaedi

-          Gigitan ular

-          Penurunan osmolaritas plasma akibat sindrom nefrotik

-          Injeksi obat intraarteri

-          Hipertrofi otot

Gejala klinisnya (5P):

1.      Pain (nyeri)

2.      Pallor

3.      Pulselesness

4.      Parestesia

5.      Paralisis

Terapi

1.      Terapi Medikal/non operatif

-          Menempatkan kaki setinggi jantung.

-          gips harus di buka dan pembalut kontriksi dilepas.

-          gigitan ular berbisa, beri anti racun à sindroma kompartemen berkurang.

-          koreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah

-          Hidrasi intravena

-          Pada peningkatan isi kompartemen, à diuretik + manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen.

2.      Terapi pembedahan / operatif (apabila tekanan intrakompartemen > 30 mmHg)

à fasciotomi

DISLOKASI

Diagnosa umum dislokasi:

- Mirip dengan tanda-tanda fraktur

- Anamnesis:

• Persendiannya lepas/keluar dari tempatnya
• Nyeri
• Spasme otot
• Gangguan fungsi

- Pemeriksaan Fisik:

• Swelling/pembengkakan
• Deformitas: angulasi, rotasi, kehilangan bentuk yang normal, pemendekan
• Gerakan yang abnormal
• Nyeri setempat

Dislokasi Sendi Panggul

l  Dislokasi ke Posterior (sering)

Penderita berbaring, panggul yang terkena dalam posisi fleksi, adduksi dan rotasi Interna

l  Dislokasi ke Anterior (jarang)

Penderita berbaring posisi panggul dalam keadaan ekstensi, abduksi dan rotasi eksterna

l  Dislokasi ke Sentral (selalu disertai Fraktur dari Acetabulum)

Dislokasi Sendi Bahu

l  Anterior (paling sering)

l  Posterior à lengan terkunci dalam posisi adduksi dan rotasi interna

l  Inferior dimana caput humerus terperangkap dibawah cavitas glenoidales dikenal sebagai Luxatio Erecta

Dislokasi Sendi siku

2 tipe:

l  Flexi

l  Extensi

Dislokasi ke arah posterior:

l  Trauma pada sendi siku dalam keadaan sedikit fleksi/truma yang menyebabkan hiper ekstensi siku

l  Sering disertai fraktur dari proc coronoideus, capitullum humerus atau caput radii

Sendi bengkak dalam posisi semi flexi dan olecranon teraba di bagian posterior

PERSIAPAN OPERASI ORTHOPEDI

OPEN FRAKTUR

J  Cefotaxim 1 g (jika umum : Taxegram )

J  NaCl 0,9%                        No. V

J  RL                                                No. X

J  Spuit         3 cc                  No. III

J  Spuit         5 cc                  No. III

J  Spuit         1 cc                  No. I

J  Spuit         10 cc                No. II

J  Kateter dan urin bag         No. I

J  Gentamisin amp                No. II

J  Elastic bandage 6” (kaki) / 4“ (tangan)     No. I - II

J  Soft bandage 6” (kaki) / 4“ (tangan)                     No. I - II

J  Prolene 5-0                       No. II

J  Prolene 2-0, 3-0                No. IV

J  Sufratulle                          No. II – IV

J  Polysorb 3,0 taper             No. I

J  Surgipro 3,0 cutting          No. I

J  Daryan tule (ORIF tangan)            No. I

J  Arm sling (K/P)

RESEP SLAB ANTERIOR / POSTERIOR

J  Gypsona 4” (tangan) / 6” (kaki)                No. III - IV

J  Elastic bandage  4” (tangan) / 6” (kaki)    No. I - II

J  Soft bandage 6” (kaki) / 4“ (tangan)                     No. I - II

RESEP BENANG

J  RUPTUR TENDON & ARTERI → prolene 4,0 ; 6,0 ; cutting No. I

J  JAHIT OTOT → polisorb 2.0 round

J  JAHIT KULIT → surgipro 2.0 cutting, surgipro 3.0 cutting (untuk tangan dan kaki)

RESEP DEBRIDEMENT

J  DALAM →          POLISORB 2,0 TAPER No. III

POLISORB 1,0 TAPER No. I

J  LUAR

Surgipro 2,0 ; 4,0 ; 6,0                              No. II

Soft bandage dan elastic bandage  6”       No. I

Gipsa  6”                                                  No. VI

NaCl 0,9%                                                            No. VI

Sufratule                                                   No. II

UNTUK ANAK → upper 2.0                  No. I

                             Lomer 2.0                    No. I

PERSIAPAN  AMPUTASI

J  Kantong plastic subkutan extrimitas yang diamputasi

J  Elastic bandage / FM crepe 4” atau 6”

J  Benang jahit

OTOT → PLAIN CUT GUT 3,0 No. I

FASCIA → POLISORB 2,0 No. I

KULIT → MONOSORB 3,0 No. I - II

J  Antibiotic dan analgetik

HYPOBACH (netilmisin sulfat)  2 X 100 mg

DOLSIC (tramadol 50 mg) 3 X 1 amp

METODE REDUKSI

REDUKSI TERTUTUP DENGAN TRAKSI

Indikasi Skin Traksi:

1. Terapi pilihan pada fraktur femur dan beberapa fraktur suprakondiler humeri anak-anak.
2. Pada reduksi tertutup dimana manipulasi dan imobilisasi tidak dapat dilakukan
3. Pengobatan sementara pada fraktur
4. Fraktur-fraktur yang sangat bengkak dan tidak stabil misalnya fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak
5. Untuk traksi pada spasme otot / kontraktur sendi misalnya sendi lutut dan panggul
6. Untuk traksi pada kelainan-kelainan tulang belakang seperti HNP atau spasme otot-otot tulang belakang.

Skeletal traksi dengan kawat K (Kirschner) –wire dan pin Steinmann dimasukkan ke dalam tulang dan traksi dengan berat beban bantuan bidai Thomas dan bidai brown Bohler. Tempat memasukkan pin pada bagian proksimal tibia di bawah tuberositas tibia, bagian distal tibia, trokanter mayor, bagian distal femur pada kondilus femur, prosesus olekranon, distal metacarpal

 Indikasi Skeletal Traksi

l  Beban > 5 kg

l  Traksi pada anak-anak yang lebih besar

l  Fraktur yang bersifat tidak stabil, oblik atau komunitif

l  Fraktur-fraktur tertentu daerah sendi

l  Fraktur terbuka dengan luka yang sangat jelek dimana fiksasi eksterna tidak dapat dilakukan

l  Traksi langsung yang sangat berat misalnya dislokasi panggul yang lama sebagai persiapan terapi definitif

REDUKSI TERBUKA

Indikasi ORIF:

-          fraktur intra artikuler

-          reduksi tertutup yang mengalami kegagalan

-          bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmen

-          bila diperlukan fiksasi rigid

-          fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi

-          fraktur terbuka grade 1

-          fraktur multiple

-          eksisi fragmen kecil

-          fraktur avulse

Indikasi FE (Fiksasi Eksterna)

-          Fraktur terbuka gradeII dan III

-          Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat

-          Fraktur dengan infeksi

-          Fraktur yang miskin jaringan ikat

-          Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita DM

PENYEMBUHAN FRAKTUR

Proses penyembuhan:

1. fase hematom
2. fase proliferasi sel
3. fase kalus
4. fase konsolidasi
5. fase remodeling

Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Fraktur:

•         Umur penderita

•         Letak dan konfigurasi fraktur

•         Besarnya pergeseran fragmen fraktur

•         Suplai darah ke daerah fraktur

Kriteria Union Secara Klinis

•         tidak ada pergerakan antara kedua fragmen

•         tidak ada nyeri tekan

•         tidak merasa nyeri jika diberi stres angulasi

Perkiraan Penyembuhan Fraktur Pada Orang Dewasa (dalam minggu)

Falang/metakarpal/metatarsal/kosta Distal radius Diafisis ulna dan radius Humerus Klavikula Panggul Femur Kondilus femur/tibia Tibia/fibula Vertebra

3 - 6 6 12 10 - 12 6 10 - 12 12 - 16 8 - 10 12 - 16 12

Penyembuhan Abnormal Fraktur

1. Malunion

•         fraktur sembuh dalam waktu yang normal tapi pada posisi yang jelek dengan deformitas residual (angulasi, rotasi, shortening, lengthening)

•         Penyebab:

1. fraktur yang tidak ditindaki
2. pengobatan yang tidak adekuat
3. reposisi / imobilisasi tidak adekuat
4. osifikasi prematur lempeng epifisis

2. delayed union

fraktur  dapat sembuh  tetapi  proses penyembuhan memerlukan waktu yang lebih lama dari penyembuhan normal (tidak sembuh setelah selang waktu 3 bulan untuk ekst atas dan 5 bulan untuk ekst bawah)

3. non union (pseudoartrosis)

kegagalan  penyembuhan fraktur setelah  waktu  yang  lebih  lama dari waktu yang diperlukan untuk penyembuhan normal (tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis)

CEDERA TULANG BELAKANG

Spondilolisis    à defek pseudoartrosis mengenai lamina atau arkus neuralis vertebra

Spondilolistesis à pergerakan ke depan suau vertebra terhadap vertebra lain di atasnya

Spondilosis, spondilo artritis, spondilo artrosis à penyakit degeneratif pada tulang belakang

FRANKEL GRADING

A   = fungsi motorik dan sensorik tidak ada

B   = fungsi sensorik ada. Motorik tidak ada

C   = fungsi sensorik ada. Fungsi motorik ada tapi tidak dapat berfungsi

D   = fungsi sensorik dan motorik dan dapat berfungsi tapi tidak sempurna (nilai motorik 4 atau 5)

E    = fungsi motorik dan sensorik normal. Terdapat refleks abnormal

Penatalaksanaan:

1.      Pertolongan pertama

-          sadar/tidak?

-          Minimalisir gerakan tak perlu

-          Perhatikan airway

-          Awasi tanda vital

-          Kemungkinan perdarahan interna?

-          Cairan/ obat analgetik segera

-          Setiap pergeseran penderita harus teap lurus

2.      pemeriksaan klinik secara teliti

3.      Pengelolaan fraktur

-          resusitasi

-         pertahankan cairan dan nutrisi

-         perawatan kandung kemih dan usus

-         cegah dekubitus

-         cegah kontraktur

-         servikal à traksi tulang kepala, pasang kolar servikal selama 5 minggu à brace servikal/plaster minerva 6 minggu

-         torakolumbal à konservaif dengan reduksi postural

-         operatif bila indikasi

4.      Pengelolaan penderita dengan paralisis

5.      rehabilitasi paraplegi

OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT

Gambaran  Klinis

- Tergantung stadium patogenesis penyakit.

- Dapat ditemukan infeksi bakterial kulit dan saluran nafas.

- Gejala umum:

- Panas tinggi.

- Malaise.

- Nafsu makan berkurang.

- Gejala Lokal:

- Nyeri tekan.

- Gangguan pergerakan sendi

- Laboratorium.

- Darah :    Sel darah putih > 30.000.

                        LED  é.

                        Titer antibodi anti stapilokokus.

                        Kultur (50 %) sentivitas antibiotik.

- Feses  :    Kultur à curiga infeksi bakteri salmonella.

- Biopsi:  Proses infeksi atau keganasan

- Radiologis.

Foto polos :  10 hari pertama à Terlihat normal/ Pembengkakan jaringan lunak.

                            2 minggu.= Rarefaksi tulang

Terapi.

-          Istirahat + pemberian analgesik.

-          Cairan intravena dan kalau perlu transfusi darah.

-          Istirahat lokal dengan bidai atau traksi.

-          Antibiotik sesuai penyebab utama, selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum atau LED.

-          Drainage bedah, apabila 24 jam pengobatan gagal

OSTEOMYELITIS KRONIS

-      Umumnya merupakan kelanjutan dari Osteomylitis Akut.

-      Dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah operasi tulang.

-      Penyebab   :   Stafilakokus Aureus (75 %).

Gambaran  Klinis:

- Demam dan nyeri lokal ringan yang hilang timbul.

            - Cairan keluar dari luka / sinus

Radiologis.

Foto polos  :    -  Tanda-tanda porosis.

                        - Sklerosis tulang.

                        -  Penebalan periosteum.

                        -  Elevasi periosteum.

                        -  Squester

Terapi

1.  Antibiotik  :  -  Mencegah penyebaran infeksi.

                        -  Mengontrol eksaserbasi akut.

2.  Operatif   :  -  Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik.

                        -  Drainage.

                        -  Dekompresi

TETANUS

Gambaran Klinis

-      gejala awal nyeri pada tempat masuknya organisme à kekakuan otot sekitar

-      kenaikan tonus à klonus à spasme à tenanik

-      epistotonus, trismus, rhisus sardonikus

-      disfagia dan iritabilitas

Komplikasi

-      obstruksi jalan nafas

-      retensio urine

-      konstipasi

-      respiratory arrest

-      cardiac failure

Grade I :

- inkubasi > 14 hari

- trismus ± setelah 6 hari

Grade II :

- inkubasi 10-14 hari

- gejala timbul 3-6 hari → moderat trismus, moderat disfagia, rigidity dan spasme

Grade III :

- inkubasi < 10 hari

- symptom timbul 3 hari

- prognosa buruk

TERAPI:

-      perawaan luka (eksplorasi, pembersihan, debridement)

-      diet TKTP

-      isolasi

-      O₂, pernafasan buatan/ trakeostomi

-      IVFD RL + drip neurobat 2 ampul (pagi sore)

-      Inj Starxon/ Ceftriaxon 2x1 g

-      Inj Gastridin/Ranitidin 3x1 amp

-      Inj Revolan/ Piracetam 3x1 g

-      Inj Invomit 3x1 amp

-      ATS 100.000 IU i.m selama 5 hari Per hari 20.000 IU (14 ampul)

atau tetagam 3000 IU à 12 ampul (now)

-      Antrain 1x1 ampul

-      Hipobach/ gentamicin 2 x 300 mg/ iv

-      Infus Trichodazol 3 x 500 mg

-      Kejang à valium 1 ampul / iv

-      Maintenance valium 4 ampul drip dalam RL

Catatan :          harga total pemberian ATS à 7 jutaan

                        Harga tetagam (now) 2,5 jutaan

PEMBERIAN ANTI TETANUS PROFILAKSIS

Indikasi:

1.                  Luka lebih dari 1 cm

2.                  luka tembak

3.                  frost bite

4.                  luka bakar

5.                  luka kontaminasi

6.                  luka yang sudah lebih dari 6 jam belum tertangani

7.                  crush injury

8.                  terdapat jaingan nekrotik

9.                  luka dengan tepi ireguler

Pemberian:

ATS 1500 IU à skin test dulu

Tetagam à tanpa skin test

PEMASANGAN KATETER

Indikasi

1.    retensi urin

2.    monitoring produksi urine

3.    drenase pada neurogenic bladder

4.    pengambilan sample urine

Kontra indikasi

1.    indikasi akut pada uretra atau prostate

2.    rupture uretra akibat trauma

Perlengkapan

1.    kateter folley no.16-no.18 dewasa

2.    kateter folley no.8-no.12 anak

3.    duk lubang

4.    kasa steril

5.    plester

6.    cream antibiotic

7.    pinset anatomis 1 buah

8.    urinal bag 1 buah

9.    lubricant/ jelly

10.        povidone iodine solution

11.        disposable spuit 10 cc

12.        aquabidest 5 cc

13.        sarung tangan

14.        pada katerisasi sulit perlu tambahan (khusus):   mandryn, busi uretra, klem bengkok

Posisi

laki-laki           : telentang

wanita : telentang “ frog leg”

Tehnik pemasangan

Persiapan :

1.    pasang sarung tangan

2.    tindakan a & antiseptic daerah genitalia eksterna

3.    tutup dengan duk lubang

4.    isi disposable dengan aquabidest :

      5 cc untuk folley no.16-no.18

      3 cc untuk folley no.8-no.12

5.    hubungkan kateter dengan urinal bag

6.    oleskan pelumas pada + 1/3 ujung kateter

7.    pegang kateter sedemikian rupa dengan satu tangan sedangkan tangan yang lain :

Pada laki-laki :

1.    memegang penis bagian dorsal distal gland penis

2.    diposisikan untuk tegak agar meatus uretra nampak jelas

3.    masukkan ujung kateter melalui meatus

4.    perlahan-lahan didorong hingga kateter masuk maksimal (sampai pangkal)

5.    dorongan secara konstan dan gentle

6.    isi balon kateter (sesuai kapasitas kateter)

7.    perlahan-lahan kateter ditarik hingga balon sampai pada dinding leher buli-buli/ bladder neck

8.    olesi cream antibiotic daerah meatus

9.    kateter difiksasi dengan plester pada daerah SIAS

Pada Wanita:

1.    Eksposure meatus urethrae

2.    Membuka labia dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri

3.    Masukkan kateter melalui meatus eksternus + 10 cc ke dalam buli-buli.

4.    Isi balon kateter (sesuai kapasitas kateter)

5.    Kateter ditarik perlahan-lahan hingga balon sampai dinding leher buli-buli/bladder neck.

6.    Olesi cream AB di daerah meatus

7.    Fiksasi kateter dengan plester pada bagian medial

SISTOSTOMI

Indikasi

1.    Retensi urine dimana kateter gagal dipasang

2.    Diversi urine karena ruptur urethra akibat trauma dan infeksi pada prostat atau urethra

Perlengkapan

- Bahan  a dan antiseptik

   1. Poliodone iodone 10%

   2. Sarung tangan

   3. Duk lubang

   4. Kasa steril

- Obat anestesi

   1. Lidocaine 1% 1 cc

   2. Disposable 10 cc 1 buah

- Peralatan Sistostomi

   1. Tangkai pisau + pisau No 10 dan No. 11

   2. Pinset chirurgis 2 buah

   3. Klem hemostalik 4 buah

   4. Hak 1 pasang

   5. Gunting diseksi 1 buah

   6. Gunting benang 1 buah

   7. Needle Holder 1 buah

   8. Jarum tapper dan cutting masing-2 1 buah

- Lain-lain

   1. Benang jahit : Chronik 2 – 0,50 cm

                              Silk 2 – 0,30 cm

   2. Folley kateter : No 18 – 20 (untuk dewasa)

                                No 14 – 16 (untuk anak)

   3. Cream antibiotik

   4. Plester

   5. Aquabidest

   6. Alat cukur

Pelaksanaan:

1.            Rambut pubes dicukur.

2.            Tindakan a dan antiseptik daerah simfisis- pusat.

3.            Infiltrasi anestesi lokal 4 cm diatas pubis pada linea mediana ke distal, proximal dan lateral 3 cm.

4.            Sayatan pada linea mediana sepanjang 4 cm sampai fascia.

5.            Kalau ada perdarahan, lakukan tindakan hemostatik.

6.            Fascia dibelah secara tajam.

7.            m. Rektus kanan dan kiri dibelah secara tumpul.

8.            Medan operasi di exposure dengan hak dari sisi kanan dan kiri.

9.            Prevesical fal disisihkan secara tumpul ke proximal.

10.        Buli-buli dikenali (banyak vascularisasi).

11.        Dibuatkan penggantung/ tegel pada 2 tempat.

12.        Buli-buli ditembus dengan pisau No.11

13.        Folley kateter ujungnya dipegang dengan klem kemudian dimasukkan ke dalam buli-buli dan klem ditarik keluar.

14.        Balon diisi dengan 5 cc aquadest

15.        Perdarahan dikontrol.

16.        Fascia dijahit dengan chromic 2-0

17.        Kulit dijahit dengan silk 2-0

18.        Pangkal kateter dihubungkan dengan urinal bag.

19.        Luka operasi dibersihkan, diolesi cream antibiotik kemudian ditutup kasa steril selanjutnya difiksasi dengan plester.

catatan: melakukan sistostomi sebaiknya ditunggu buli-buli sudah penuh.

MINI SISTOSTOMI

Indikasi:

1.    Retensio urine akut yang gagal dipasang kateter.

2.    Diversi urine temporer (sementara).

Persiapan:

Bahan a dan antiseptik:

1.    Kasa steril

2.    Poviodone iodone 1 %

3.    Cream antibiotik

4.    Duk lubang steril

Perlengkapan:

1.    Surflo No.14

2.    Blood set/ infuse set 1 buah

3.    Sarung tangan steril

4.    Plester

Tehnik:

1.            Posisi telentang.

2.            Operator pasang sarung tangan.

3.            Tindakan a dan antiseptik daerah suprasimfisis.

4.            Daerah steril di tutup duk lubang.

5.            Orientasi tempat tusukan +3 cm tepi atas simfisis pada garis tengah (linea madiana).

6.            Tusukkan surflo pada tempat tersebut dengan sudut 60^o terhadap dinding abdomen ke arah simfisis.

7.            Tusukan diteruskan sampai menembus buli-buli.

8.            Ujung surflo berada intra buli-buli bila terdapat aliran urine pada tube/ cannula.

9.            Mandryn dilepas dan surflo didorong sampai pangkal.

10.        Hubungkan Blood set/infuse set dengan surflo.

11.        Ujung yang bebas dimasukkan ke dalam kanung penampungan

12.        Olesi cream antibiotik sekitar pangkal surflo kemudian ditutup kasa steril dan difiksasi pakai plester.

Kontra indikasi: buli-buli kosong

Komplikasi: perdarahan

RECTAL TOUCHER

• massa ada/tidak à bentuk ireguler/tidak à curiga keganasan? Hemoroid?
• spinchter ani menjepit kuat/ lemah 
• mukosa recti (licin/tidak)
• ampulla recti (kolaps/tidak)
• prostat

pembesaran .................... cm

sulcus mediana (teraba/tidak)

pole atas teraba/tidak

teraba licin atau berdungkul

• BCR (+/-)
• Nyeri tekan arah jam 3, 6, 9, 12
• Handscoen apakah terdapat feses, darah, pus, dll

RETENSIO URINE

ANAMNESIS

• Tidak bisa kencing
• Hematuria ??
• Urin menetes
• Nyeri perut bawah/ada benjolan

PEMERIKSAAN FISIK

• Massa suprasimfisis dengan balotemen (+)
• Nyeri dan rasa ingin kencing bila ditekan
• Perkusi : redup

PENYEBAB

1.      BPH

§  Usia > 50 tahun

§  Kronis : ada riwayat prostatismus

Gejala Prostatismus : ·         Kencing tidak tuntas ·         Kencing menetes ·         Sering kencing malam ·         Keluarnya urin tidak langsung ·         Mengedan

§  RT : prostat membesar

2.      Striktur uretra

§  Usia dewasa muda

§  Riwayat :

-       Trauma uretra

-       Instrumentasi uretra

-       Uretritis

-       Pass of stone

-       Pancaran sebelumnya kecil, jauh (penurunan kaliber (kemampuan, mutu) pancaran)

§  Pemeriksaan fisik : normal/teraba jaringan fibrotik pada daerah uretra anterior

§  Uretrografi : penyempitan uretra (+)

3.      Batu ureter

§  Usia sembarang, biasanya dewasa muda

§  Riwayat :     - Nyeri pinggang

                          - Keluar batu

                          - Disuria

                          - Hematuria

§  Mendadak

§  Bisa teraba batu pada uretra anterior (batunya kecil, saat kencing turun ke uretra lalu menyumbat uretra)

§  BNO : bisa tampak batu

4.      Bekuan darah

§  Riwayat hematuria à mendadak retensi

5.      Meatal stenosis

§  Terjadi pada semua usia, namun jarang pada anak-anak

§  Kronik

6.      Neurogenik

§  Riwayat:  DM, Trauma vertebra, Stroke, Postpartum

7.      Ruptur uretra

§  Riwayat trauma

§  Klinis : ada jejas/hematom di daerah perineum dan skrotum

§  Bloody discharge

§  RT : floating prostate

RETENSI URIN

 

bloody discharge (+)                                                   bloody discharge (-)

suspect ruptur uretra                                                   tidak curiga ruptur uretra

jangan lakukan pemasangan DC (K.I.)                     lakukan pemasangan DC

langsung sistostomi                                                                 gagal               berhasil

 

lakukan sistostomi

 

                                                                        catat S urin & warna urin yang keluar

CEDERA KEPALA

JENIS CEDERA KEPALA	GCS	PENURUNAN KESADARAN	AMNESIA	DEFISIT NEURO-LOGIK
Simple/Minimal Head Injury Cedera Kepala Ringan (CKR) Cedera Kepala Sedang (CKS) Cedera Kepala Berat (CKB)	15 13-15 9-12 <8	(-) (+) < 10’ (+) 10’-6 jam (+) > 6 jam	(-) (+) (+) (+)	(-) (-) (+) (+)

Cedera primer lokal Cedera primer difus Cedera sekunder lokal Cedera sekunder difus

: Kontusio serebri, laserasio serebri, perdarahan intraserebral, dan hematom subdural akut. :  Komosio serebri, diffuse axonal injury, perdarahan subarakhnoid. :  hematom epidural, hematom subdural subakut atau kronik, infeksi, infark batang otak. :  iskemia, hipoksia, edema, brain swelling, diffuse vascular injury, TIk meninggi.

Lesi intra kranial :
1. Diffuse Brain Injury (Kerusakan Otak Menyeluruh)

à pasien mengalami koma sejak peristiwa cedera terjadi namun tidak ada gambaran lesi desak ruang pada CT scan

- dibagi menjadi diffuse axonal injury dan diffuse vascular injury. Pada diffuse vascular injury biasanya pasien langsung meninggal beberapa menit setelah benturan

2. Fokal :
a. EDH (berhubungan dengan benturan fokal)

• Mungkin dapat dijumpai cedera kepala luar.
• Bervariasi : sadar, kehilangan kesadaran singkat, kehilangan kesadaran yang berkepanjangan.
• 20-50 % mengalami lucid interval.
• Pemeriksaan tanda-tanda lateralisasi.
• CT Scan: Hematom memiliki bentuk bikonveks. Ini terjadi karena ekspansi hematom terbatas. Tepi menunjukkan batas yang tegas. Terdapat sedikit pergeseran struktur mediana.

b. SDH (berhubungan dengan cedera kepala akselerasi-deselerasi)

• Pengumpulan darah yang terletak di ruang antara dura dan araknoid.
• Klasifikasi
  Akut < 72 jam ® hiperdens
  Sub akut : 3-20 hari ® isodens
  Kronis > 20 hari ® hipodens
• Klinis
  SDH akut :
  - Penurunan tingkat kesadaran
  - Dilatasi pupil dan penurunan reaksi terhadap cahaya ipsilateral dari hematom
  - Hemiparese kontra lateral dari hematom.
  SDH kronis :
  à Penurunan tingkat kesadaran, disfungsi kognitif dan kehilangan memori, defisit motorik, headache, afasia.
• CT Scan: gambaran bulan sabit dan batas dalam yang irregular. Lebih menggeser struktur mediana

c. ICH (Intra serebral hematom)

-      akibat laserasi atau kontusio jaringan otak à pecahnya pembuluh darah di jaringan otak tersebut

-      > 5 cc = ICH. <5cc = petekial intraserebri (kontusio serebri)

-      Bisa terdapat lucid interval yang lama

-      Gambaran klinis: perdarahan ortak akibat HT: koma, hemiplegi, dilatasi pupil, Babinsky + bilateral, pernafasan iregular

-      CT scan: bayangan hiperdens homogen batas tegas dan terdapat edema perifokal di sekitarnya

d. SAH (berhubungan dengan cedera kepala berat)

-      akibat ruptur bridging vein pd ruang subarakhnoid

-      perdarahan masuk ke dalam sistem LCS

-      umumnya lesi disertai kontusio atau laserasi serebri

-      gejala terdapat gejala iritasi meningeal: nyeri kepala, demam, kaku kuduk, iritabilitas, fotofobia, penurunan kesadaran, gangguan pernafasan Chayne Stokes

-      dapat terjadi hidrosefalus

-      CT Scan: lesi hiperdens mengikuti pola sulkus pada permukaan otak.

e. IVH

-      biasanya menyertai trauma kepala dengan SAH

-      Sakit kepala. Disfungsi neurologis (-), hidrosefalus

-      CT scan = gambaran hiperdens di ruang ventrikel

f. Higroma subdural

• timbunan cairan antara duramater dan araknoidea. Lapisan araknoid robek à LCS masuk ruang subdural
• Paling sering di frontal dan temporal
• Simpleks à tidak disertai cedera yang berat (sub akut/ kronik). Kompleks à disertai kerusakan yang berat (akut à <24 jam)
• Gejala: tidak ada à penurunan kesadaran, nyeri kepala kronik semakin berat bila batuk atau mengejan, mual muntah, gangguan kognitif, tidak dapat konsentrasi, abnormalitas pupil, hemiparase, kejang
• CT scan: gambaran bulan sabit di ruang subdural dengan densitas mendekati LCS

  

PROTAP PENANGANAN CEDERA KEPALA

Riwayat Trauma Kepala

↓

Penanganan ABC

(Primary Survey, Secondary Survey)

↓

Pemeriksaan Diagnostik (Sesuai Indikasi)

(Pemeriksaan Darah Rutin, Skull X-Ray, CT-Scan)

 

                      CKR                                       CKS                                     CKB

		Dipulangkan dengan pesan à bila tidak perlu observasi atau tidak ada indikasi rawat
	Treatment rawat jalan: -          Terapi peroral sesuai standar terapi Bedah Saraf Pesan untuk keluarga saat pulang Penderita harus segera kembali bila: -          Kesadaran menurun/gelisah -          Sakit kepala bertambah hebat -          Muntah-muntah -          Kejang -          Kelumpuhan anggota gerak

 

Indikasi CT-scan:

1.      GCS 3-14

2.      GCS 15 dengan:

-          Nyeri kepala sedang-berat

-          Muntah-muntah

-          Amnesia

-          Riwayat pingsan > 15 menit

-          Hemiparese, anisokor

-          Otoragi, rinoragi

Indikasi rawat:

-          Penurunan kesadaran

-          Tanda fraktur pada skull X-ray

-          Fraktur basis kranii

-          Sakit kepala sedang-berat

-          Muntah-muntah

-          Ada riwayat pingsan > 15 menit

-          Ada riwayat kejang

-          Amnesia > 30 menit

-          Rujukan atau tempat tinggal jauh

-          Tidak ada keluarga di rumah atau tempat tinggal jauh

-          Luka-luka serius

-          Pengaruh alkohol/narkoba

Treatment di IGD/Ruangan/ICU:

-          Head up 30^o

-          O₂ lembab 5-8 liter/menit (KP)

-          Infuse NaCl 0,9% à 30 tetes/menit

-          Pasang kateter/NGT (KP)

Terapi:

-          Injeksi sesuai standar terapi Bedah Saraf

GCS

GCS DEWASA

(Eye, E)
4 = spontan
3 = dengan perintah
2 = dengan rangsang nyeri
1 = tidak ada reaksi

(Motoric, M)
6 = mengikuti perintah
5 = melokalisir nyeri
4 = menghindar nyeri
3 = fleksi abnormal
2 = ekstensi abnormal
1 = tidak ada gerakan

(Verbal, V)
5 = orientasi baik dan sesuai
4 = diorientasi tempat dan waktu
3 = bicara kacau
2 = mengerang
1 = tidak ada suara

Skor 14-15 : compos mentis
Skor 12-13 : apatis
Skor 11-12 : somnolent
Skor 8-10 : stupor
Skor < 5 : koma

PEDIATRIC GCS

(Eye, E)
4 = spontan
3 = dengan perintah
2 = dengan rangsang nyeri
1 = tidak ada reaksi

(Motoric, M)
6 = mengikuti perintah
5 = melokalisir nyeri
4 = menghindar nyeri
3 = fleksi abnormal
2 = ekstensi abnormal
1 = tidak ada gerakan

(Verbal, V)
5 = senyum, orientasi terhadap suara, mengikuti obyek
4 = menangis namun tidak jelas
3 = bicara dengan suara yang tidak dapat dimengerti
2 = mengerang
1 = tidak ada suara

MEMBACA CT SCAN

1. Midline shift (ada/tidak ada? Membaca pada potongan axial yang berisi ventrikel lateral dan ventrikel III. Bila ada berapa mm? bila lebih dari 5 mm à indikasi operasi)
2. Sulcus gyrus (mengabur/tidak?)
3. Sisterna Ambiens (mengabur/tidak?)
4. Sistem ventrikel (apakah ada penyempitan/ pergeseran)
5. Massa hiperdens / hipodens (bila ada pada region mana? Berapa cc? cari potongan axial yang massa hiperdens paling besar, panjang x lebar bagi 2 kalikan dengan jumlah slice yang ada massa)
6. Bone defect (ada/tidak ada? Fraktur linear/depressed, diastase, kommunitif)
7. Soft Tissue edema/subgaleal hematom (ada/tidak? Pada regio mana?)

PERSIAPAN OPERASI BEDAH SARAF

Persiapan umum

1.      Bereskan status kuning pasien

2.      Surat izin operasi dan anestesi

3.      Lab darah rutin (+PT, APTT)

4.      Sedia Darah

5.      Resepkan Alat BHP (Bahan Habis Pakai) dan Cairan

6.      Cukur gundul

7.      Pesan OK

8.      EKG dan Foto Thorax (bila umur >40 tahun)

9.      Konsul anak atau Penyakit dalam (bila umur >40 tahun), kecuali CITO

10.  Konsul anestesi

11.  Hubungi asisten dan penata anestesi

12.  Hubungi operator

Daftar Resep Alat BHP dan Cairan

Macam Operasi	Alat BHP Yang digunakan	Persiapan Darah	Jumlah Cairan yang diperlukan
External Drainase ICP monitoring VP-Shunt Reseksi ME Cranioplasty	External Drain set Silicon drain VP-Shunt Set I (biasa) VP-Shunt Set II (bagus) VP-Shunt Set III ( bagus) Untuk anak Trepanasi Set IV Trepanasi set IV	250 cc WB	Nacl 0.9 % No III RL No V Spet 10 cc No III Spet 5 cc No III Spet 3 cc No III Surflo (no. disesuaikan umur) No I Transfusi set No I Daryatul No I Hypafix No I Trixon/Ceftriaxon injeksi No I Hypobach/Gentamicin 80 mg injeksi No i Pehacain No IV Cepezet injeksi ampul No I (khusus untuk external drainase) Three-way No I (khusus untuk ICP monitoring)
Craniotomi: Trauma Trauma bilateral Stroke Abses serebri	Trepanasi set IV No I Trepanasi set V No I Trepanasi set V No I Trepanasi set V No I	1000 cc WB	NaCl 0.9% No IV RL No VI Transfusi set No III Surflo (no. sesuaikan umur) No. II Cateter (no.sesuaikan umur ) No. I Urine bag No I Spet 10 cc No V Spet V cc No V Spet 3 cc No V Pehacain injeksi No V Trixon/Ceftriaxon injeksi No I Hypobach/ Gentamicin 80 mg injeksi No I Daryatul No I Hypafix No I
Craniotomi: Brain tumor Tulang Belakang	Trepanasi set VI No I Laminektomi set No I	2500 cc WB 1000 cc WB	NaCl 0.9% No V RL No XV Transfusi set No III Surflo (no. sesuaikan umur) No. II Cateter (no.sesuaikan umur) No. I Urine bag No I Spet 10 cc No VI Spet 5 cc No VI Spet 3 cc No VI Pehacain injeksi No V Trixon/ceftriaxon injeksi No I Hypobach/Gentamicin 80 mg injeksi No I Daryatul No I Hypafix No I
tracheostomi	Tracheostomi Set No I	-	-

 N/B : u/ LA craniotomy            inj pehacain 10 amp

 EVD                              Cepezet inj 2 amp, Ketorolac inj 2 amp, Inj Pehacain 5 amp, urine bag I

STANDAR THERAPY BEDAH SARAF RSUD ULIN

Umur	Generik	Paten	Obat tambahan K/P
Oral
0-2 tahun	Amoxycilin syrup 3x125 mg Paracetamol syrup 3x60-125 mg	Comsporin syrup 2x1/2 cth Sanmol syrup 3x60-125 mg
2-5 tahun	Amoxycilin syrup 4x125 mg Paracetamol syrup 4 x 125 mg	Comsporin syrup 2x1 cth Ribunal syrup 3x1/2 cth
5-10 tahun	Amoxycilin syrup 4x250 mg Paracetamol syrup 4x250 mg	Comsporin syrup 3x1 cth Ribunal syrup 3x1 cth
10-14 tahun	Amoxycilin syrup 4x250 mg Paracetamol syrup 4x250 mg	Comsporin syrup 3x1 cth Ribunal syrup 3x1 cth
14-18 tahun	Ciprofloxacin 2x250 mg As. Mefenamat 3x250 mg	Comsporin tablet 2x100 mg Atrilox tablet 2x7.5 mg
>18 tahun	Ciprofloxacin 2x500 mg As. Mefenamat 3x 500 mg	Comsporin tablet 3x100 mg Artrilox tablet 3x7.5 mg
Injeksi
0-2 tahun	Ceftriaxone 2x250-500 mg Ketorolac 3x2,5 mg	Trixon 2x250-500 mg Ketorolac 3x2.5 mg
2-5 tahun	Ceftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x5 mg	Trixon 2x500 mg Ketorolac 3x5 mg	Invomit 3x 2mg Ikaphen 3x1/2 amp
5-10 tahun	Ceftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x10 mg Ranitidin 2x1/2 ampul	Trixon 2x500 mg Ketorolac 3x10 mg acran	Invomit 3x 2mg Ikaphen 3x1/2 amp Corsona 3x1 ampul
10-14 tahun	Ceftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x15 mg Ranitidin 3x1/2 ampul	Trixon 2x500 mg Lactor 3x15 mg Acran 3x1/2 ampul	Invomit 3x 4mg Ikaphen 3x1/2 amp Corsona 3x1 ampul
14-18 tahun	Ceftriaxone 1x1000 mg Ketorolac 3x15 mg Ranitidin 2x1 ampul	Trixon 1x1000 mg Lactor 3x15 mg Acran 2x1 ampul	Invomit 3x 4mg Ikaphen 3x1 amp Corsona 3x1 ampul
>18 tahun	Ceftriaxone 1x1000 mg Ketorolac 3x30 mg Ranitidin 3x1 ampul	Trixon 1x1000 mg Lactor 3x30 mg Acran 3x1 ampul	Invomit 3x8mg Ikaphen 3x1 amp Corsona 3x1 ampul

KEGAWATDARURATAN BEDAH ANAK

►   perdarahan

►   obstruksi

►   infeksi

►   strangulasi

►   kombinasi

RUMUS DARROW

BB (kg)	Cairan (ml)
0-3	95
3-10	105
10-15	85
15-25	65
>25	50

Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96

Makro: BB x darrow/24

 

Available in www.doktermudaliar.wordpress.com