Askep Gagal Nafas (Bantuan Ventilasi Mekanik)

kapukonline.com Up-date Askep | Asuhan keperawatan Gagal Nafas (Bantuan Ventilasi Mekanik) - ASKEP GADAR (Gawat Darurat)

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS (BANTUAN VENTILASI MEKANIK)

PENGERTIAN GAGAL NAFAS

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis. Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi

PENYEBAB GAGAL NAFAS

1. Penyebab sentral

   1. Trauma kepala : contusio cerebri
   2. Radang otak : encephalitis
   3. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
   4. Obat-obatan : narkotika, anestesi

2. Penyebab perifer

   1. Kelainan neuromuskuler: GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxan
   2. Kelainan jalan nafas: obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
   3. Kelainan di paru: edema paru, atelektasis, ARDS
   4. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
   5. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

PATOFISIOLOGI GAGAL NAFAS

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

PEMERIKSAAN FISIK

Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes

1. Sirkulasi
   1. Tanda : Takikardia, irama irreguler
   2. S₃-S₄/Irama gallop
   3. Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
   4. Hamman’s sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum)
   5. Tekanan Darah : hipertensi/hipotensi
2. Nyeri/Kenyamanan
   1. Gejala: Nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan  abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
   2. Tanda: Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis
3. Pernapasan
   1. Gejala: riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru, keganasan, “lapar udara”, batuk
   2. Tanda: takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot assesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor
4. Keamanan
   1. Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
5. Penyuluhan/pembelajaran
   1. Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK GAGAL NAFAS

Pemeriksaan diagnostik meliputi biasanya:

1. Hb : dibawah 12 gr %
2. pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
3. pa O₂ di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
4. pCO₂ di bawah 35 atau di atau 45 mmHg
5. BE di bawah -2 atau di atas +2
6. Analisa gas darah :
   1. Saturasi O₂ kurang dari 90%
7. Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan, dapat terlihat perpindahan letak mediastinum

DIAGNOSA KEPERAWATAN GAGAL NAFAS

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT
6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT
7. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT

RENCANA KEPERAWATAN GAGAL NAFAS

Rencana Keperawatan yang dibuat antara lain:

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

   1. Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas
   2. Kriteria hasil :
      1. Bunyi nafas bersih
      2. Ronchi (-)
      3. Tracheal tube bebas sumbatan
   3. Intervensi
      1. Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
      2. Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas
         1. Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :
            1. Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan
               1. Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi
            2. Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4 – 5 x pernafasan
               1. Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia
            3. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
               1. Mencegah infeksi nosokomial
            4. Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik
               1. Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen
            5. Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg
               1. ekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas
            6. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
               1. Memberikan cadangan oksigen dalam partai besar
         2. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
         3. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)
            1. Membantu mengencerkan sekret

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat

   1. Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal
   2. Kriteria hasil :
      1. Hasil analisa gas darah normal :
      2. PH (7,35 – 7,45)
      3. PO2 (80 – 100 mmHg)
      4. PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
      5. BE ( -2 - +2)
   3. Intervensi:
      1. Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator
         1. Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan
      2. Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan
         1. Evaluasi kemampuan bernafas klien
      3. Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi
         1. Sekresi menghambat kelancaran udara nafas
      4. Monitor tanda dan gejala hipoksia
         1. Deteksi dini adanya kelainan

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

   1. Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
   2. Kriteria hasil :
      1. Nafas sesuai dengan irama ventilator
      2. Volume nafas adekuat
      3. Alarm tidak berbunyi
   3. Intervensi
      1. Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
         1. Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator
      2. Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya
         1. Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator
      3. Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
         1. Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
      4. Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
         1. Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
      5. Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
         1. Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
      6. Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)
         1. Mencegah tergigitnya slang ETT
      7. Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik
         1. Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT
      8. Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratu
         1. Evaluasi keefektifan pola nafa

DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
2. Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta
3. Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia
4. Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I.Universitas Surabaya